PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PEKERJAAN UMUM

JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO.17 TELP (0534) 32702 FAX. (0534) 3036348
KETAPANG 78812

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 602/ / PPHP APBD /DPU-B/2016

Pada Hari ini Senin tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang diangkat
berdasarkan:
Surat Keputusan Bupati Ketapang Nomor : 24 / DPU-A / Tahun 2016 tanggal 23
April 2016
Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: 602/36/PPK.3-APBD/DPU-B/2016 Tanggal 31
Mei 2016

Telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan tersebut daengan hasil sebagai berikut:

1.
1. (SPK) REALISASI
Volume Bobot Volum Bobot KET
No
& Komulatif e & Komulatif
Jenis Pekerjaan
Satuan % Satuan %

1. Mobilisasi 1 Ls 0,91 1 Ls 0,91

2. Papan Nama Proyek 1 Bh 0,15 1 Bh 0,15

3. Timbunan Biasa 16,80 0,91 16,80 0,91

M3 M3
4. Lapis Pondasi Agregat 134,40 56,45 134,40 56,45
Dengan Semen (CTB) M3 M3
5. Semen Untuk Lapis 29,57 41,58 29,57 41,58
Pondasi Agregat Ton Ton
Dengan Semen
2. Bahwa Pelaksanaan pekerjaan Peningkatan Jalan Lintas Bantil Desa Suka Baru
Kec. Benua Kayong telah mencapai prestasi diterimanya laporan pendahuluan,
laporan MC, sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut
diatas serta telah memenuhi syarat yang ditetapkan.
 3. Dari Hasil Pemeriksaan Tersebut Diatas, Bahwa CV. ERA RIZKI telah Melaksanakan
pekerjaan dengan prestasi 100% dan berhak mendapatkan pembayaran tahap I
sesuai Syarat-syarat Khusus (SPK) dari standar ketentuan dan Syarat-syarat Umum
(SPK).
Demikian Berita Acara Pemerikasaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Penyedia Barang / Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PEJABAT PEMBUAT CV.ERA RIZKI (PPHP)
KOMITMEN

RABUDIN, A.Md SYAMSUMIN SOELAIMAN 1.FRAN

Penata Muda Direktur
NIP. 19681206 199303 1 007

Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Ketapang

DONATUS, SH, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19700411 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO.17 TELP (0534) 32702 FAX. (0534) 3036348
KETAPANG 78812

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 602/ / PPHP APBD/DPU-B/2016

Pada Hari ini Selasa tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama : FRAN
Jabatan : PPHP
Alamat Kantor : Jalan Jendral Sudirman No.17 Telp (0534) 32702 Ketapang
Untuk dan atas nama Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
II. Nama : SYAMSUMIN SOELAIMAN
Jabatan : Direktur CV. ERA RIZKI
Berdasarkan Akte Notaris SIGIT SUSENO, SH Nomor : 61
Tanggal 27 Oktober 2009
Alamat Kantor : Jalan Oto Iskandar Dinata No. 49 Kel. Kauman
Kec. Benua Kayong Ketapang
Untuk dan atas nama Penyedia Jasa, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 602/44/PPK.3-APBD/DPU-B/2016
Tanggal 31 Mei 2016
2. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor: 602/36/PPK.3-APBD/DPU-B/2016 Tanggal 31
Mei 2016
3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602/ / PPHP APBD/DPU-
B/2016 Tanggal 01 Agustus 2016

Dengan ini menyatakan mengadakan Serah Terima Pekerjaan Peningkatan Jalan Lintas
Bantil Desa Suka Baru Kec. Benua Kayong dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAI 1
PIHAK KEDUA Menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA atas pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan sebagai
berikut:
1. Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lintas Bantil Desa Suka Baru
Kec. Benua Kayong
 2. Lokasi : Kec. Benua Kayong
3. Instansi/Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Ketapang
PASAL 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud pasal 1 berupa :
No Jenis Pekerjaan Volume & Satuan Keterangan
1 DIV. UMUM
Mobilisasi/Demobilisasi 1 Ls Sesuai SPK
Papan Nama Proyek 1 Bh Sesuai SPK
2 DIV. PEKERJAAN TANAH
Timbunan Biasa 16,80 M3 Sesuai SPK
3 DIV. PERKERASAN BERBUTIR
Lapis Pondasi Agregat Dengan Cemen (CTB) 134,40 M3 Sesuai SPK
Semen Untuk Lapis Pondasi Agregat Dengan
29,57 Ton Sesuai SPK
Semen

PASAL 3
Dengan adanya Serah Terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil pekerjaan
tersebut beralih dari PHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV.ERA RIZKI PPHP

RABUDIN, A.Md 1. FRAN

Penata Muda SYAMSUMIN SOELAIMAN
NIP. 19681206 199303 1 007 Direktur

Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Ketapang

DONATUS, SH, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19700411 199803 1 006