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Facultad
Grado en Enfermera
Departamento
Curso Acadmico
2014-2015
Adherencia al tratamiento y complicaciones en pacientes con enfermedades
psiquitricas, trabajo fin de grado
de Izaskun Gallego Sola, dirigido por Luca Antn Vicente (publicado por la Universidad de
La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: publicaciones@unirioja.es
Universidad de La Rioja
Escuela de Enfermera
Adherencia al tratamiento y
complicaciones en pacientes con
enfermedades psiquitricas
ABSTRACT
Este problema es de gran magnitud debido a la incidencia tan negativa que los
problemas psquicos tienen sobre la salud fsica, el sufrimiento personal que
siempre acompaa a los trastornos psquicos y la carga y sufrimiento familiar
aadidos que acompaan a la aparicin de la enfermedad mental.
Sin embargo, el 41% de los pases no tiene definida una poltica de salud mental
y el 28% no dispone de un presupuesto independiente para salud mental (entre
los pases que lo tienen, el 36% destina a esta rea menos del 1% de su
presupuesto total de salud) (2).
2
Durante las ltimas dcadas han surgido avances en el conocimiento,
tratamiento y atencin de las personas con trastornos mentales y se dispone de
psicofrmacos ms efectivos para un amplio rango de trastornos mentales.
Adems, se ha demostrado la efectividad de ciertas intervenciones psicolgicas
y psicosociales en la recuperacin rpida y sostenida en el tiempo y de
trastornos mentales frecuentes.
Estudiar los motivos fundamentales por los que las personas con trastornos
mentales no se adhieren al tratamiento, permite el diseo y la implantacin de
programas de intervencin dirigidos a ayudar a estos pacientes y reducir el
nmero de recadas y reingresos, mejorando el pronstico de la enfermedad y
reduciendo los costes.
JUSTIFICACION
Hoy en da, un alto porcentaje de personas presenta una patologa mental grave,
y se ha detectado que el abandono teraputico se produce con ms frecuencia
de la deseada en este tipo de pacientes en comparacin con otras
enfermedades crnicas. Este abandono del tratamiento supone grandes
consecuencias negativas clnicas y mayores costes tanto asistenciales como
econmicos. De ah la importancia de analizar los factores predisponentes de
incumplir el tratamiento psiquitrico para evitar las posibles complicaciones
derivadas de ello.
4
Los pacientes psiquitricos y sus familiares deben ser conscientes de la
importancia del cumplimiento teraputico, ya que la falta de conciencia de
enfermedad empeora en gran medida la calidad de vida del paciente y de los
que le rodean. Adems, la falta de adherencia al tratamiento acarrea otras
consecuencias graves como un incremento en el nmero de ingresos
hospitalarios, recadas, un aumento de la tasa de suicidios, un alto grado de
deterioro y un empeoramiento de la evolucin general del estado de salud y del
pronstico de la enfermedad.
5
2. OBJETIVOS
Objetivo principal
Objetivos especficos
6
3. METODOLOGA
7
Los booleanos utilizados para combinar los trminos y llevar a cabo la bsqueda
amplindola o reducindola, han sido: AND, NOT, OR.
Los criterios de inclusin tenidos en cuenta para la elaboracin del trabajo, han
sido los siguientes:
8
Los criterios de exclusin tenidos en cuenta para la elaboracin del trabajo, han
sido los siguientes:
9
4. DESARROLLO
10
Los trastornos mentales abarcan entre otras, las siguientes enfermedades:
Trastornos de la personalidad
Figura 1. Adultos que sufren una determinada enfermedad mental en un ao dado (en
millones)
Fuente: elaboracin propia a partir de: National Institute of Mental Health, 2008.
Los trastornos psicticos son trastornos mentales graves que causan ideas y
percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la
realidad. Dos de los sntomas principales son delirios y alucinaciones.
11
La esquizofrenia es un tipo de trastorno psictico, cuyos sntomas caractersticos
incluyen: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado y sntomas negativos
como aplanamiento afectivo, alogia, abulia o anhedonia. Adems produce una
disfuncin laboral, interpersonal, social, acadmica, y profesional.
12
Adems, la OMS aade que la adherencia hace tambin referencia al grado en
que la conducta de una persona se corresponde con las recomendaciones del
profesional de la salud que ha aceptado; incluyendo la toma de la medicacin
prescrita, acudir a las citas previstas con el personal sanitario, desarrollar
conductas de salud, evitar conductas de riesgo y realizar adecuadamente el
rgimen teraputico.
13
Por su parte Gaebel (1997) diferencia varios tipos de no cumplimiento,
incluyendo:
14
La mala adherencia puede ser absoluta (negligencia completa de las
indicaciones dictadas por su mdico), parcial selectiva (el paciente rechaza un
determinado tipo de tratamiento pero no otro), intermitente (con vacaciones de
tratamiento) o tarda (el paciente sigue las prescripciones tras sufrir varias
recadas) (7).
16
En el caso de pacientes esquizofrnicos, entre un 25% y un 50% incumplen el
tratamiento, y entre un 30% y un 60% abandonan el tratamiento en el primer
ao. 8 de cada 10 pacientes presenta una recada de la enfermedad entre los 6
meses y 2 aos tras abandonar la medicacin antipsictica.
Aunque exista la extendida creencia de que el litio es uno de los frmacos que
ms se abandona, sus tasas de incumplimiento son inferiores a las de otros
frmacos psicotrpicos de amplia prescripcin como los antidepresivos tricclicos
(13).
17
4.3. Factores que influyen en la adherencia
Para tener una visin completa del fenmeno de abandono es necesario conocer
tanto los factores implicados como las consecuencias de la interrupcin de la
terapia.
18
Los factores asociados al incumplimiento son mltiples y se pueden dividir en
cuatro categoras principales: factores relacionados con el paciente, relacionados
con la enfermedad, relacionados con la medicacin y relacionados con el
entorno del paciente (la familia y la comunidad, y el vnculo con el mdico y el
sistema sanitario). Esta divisin es muy til para detectar las causas potenciales
del incumplimiento. Por otra parte, el incumplimiento surge de la interaccin
entre varios factores.
Los efectos secundarios, los sentimientos negativos hacia el control del estado
de nimo o la nostalgia de las fases de euforia son algunos de los sntomas que
refieren los pacientes bipolares como justificacin de su abandono al tratamiento.
Por consiguiente, es probable que los pacientes ms propensos a sufrir
episodios manacos sean los peores cumplidores. Tanto los pacientes bipolares
cumplidores como los incumplidores coinciden en considerar el miedo a la
19
depresin, ms que el miedo a la mana, como la principal razn para el
mantenimiento del tratamiento (13).
Sin embargo, los potenciales efectos del litio sobre la personalidad, como la
reduccin de la sociabilidad, la vivacidad o la actividad, pueden ser relevantes
para el cumplimiento.
20
Variables sociodemogrficas tales como edad, gnero, estado civil, raza y nivel
de educacin han demostrado tener una mayor consistencia en la relacin con la
no adherencia en pacientes con trastornos afectivos que entre pacientes con
otros trastornos psiquitricos (10).
21
En un orden prctico, aspectos como ingresos econmicos, hogar estable,
transporte, servicio telefnico, accesibilidad y disponibilidad de los servicios de
salud mental (por ejemplo, tiempo de espera para la consulta del profesional)
pueden influir en una mejor adherencia.
23
Adems, la complejidad del tratamiento, la administracin de varios frmacos,
las terapias prolongadas, el fracaso de tratamientos previos y los posibles
cambios en la terapia prescrita influyen de forma negativa en la adherencia por
parte del paciente (5).
24
aumento de peso son los efectos secundarios que ms suelen preocupar a los
pacientes tratados con valproato (13).
Existe una estrecha relacin entre creencias y actitudes acerca del tratamiento,
expectativas de cambio y resultados en la enfermedad actual. Las creencias del
paciente sobre la medicacin son una de las variables ms potentes
relacionadas con el cumplimiento; teniendo en cuenta que la percepcin de la
efectividad del tratamiento puede ser distinta en el paciente y en el profesional.
25
4.3.4. Factores relacionados con el entorno del paciente
Los factores culturales pueden ser otra razn potencial para el abandono de la
medicacin. El estigma social asociado a la enfermedad mental puede provocar
que algunos pacientes rechacen la medicacin. Los pacientes psiquitricos son
uno de los grupos sociales ms estigmatizados. Por tanto, la presin del entorno
de los pacientes contra la medicacin puede ser otro factor principal que
incremente el incumplimiento. La psicoeducacin de la familia podra ser crucial
en aquellos casos en los que sta permite o alienta el incumplimiento, por lo
tanto es imprescindible su implicacin. La intervencin familiar mejora el clima
familiar, el funcionamiento social, la discriminacin y reduce las recadas (17).
26
Relacionados con el mdico y el sistema sanitario
Estudios recientes muestran que aquellos pacientes que estn en buena relacin
con su mdico adhieren ms al tratamiento, al igual que aquellos que refieren
recibir mayor informacin y a los que se les permite elegir entre distintas
alternativas de terapias (15).
27
El problema de la adherencia al tratamiento afecta tambin al sistema sanitario
debido a la dificultad del sistema para favorecer la mayor formacin y a escasas
medidas de intervencin efectivas para mejorar la adherencia. A esto habra que
aadir la dificultad para adaptar el tratamiento a la realidad y necesidades del
paciente y el escaso tiempo para atender a la persona que acude a la consulta
(5). La desconfianza en el tratamiento y en los profesionales implicados en el
mismo (equipo asistencial) influye de manera negativa en la adherencia al
tratamiento.
Son numerosos los indicadores que pueden influir para mejorar la adherencia
tales como aumento de la conciencia de enfermedad, apoyo del entorno familiar
y social, abordaje multidisciplinar por parte del personal sanitario, disminucin de
efectos secundarios en los distintos tratamientos, simplificacin y comodidad de
pautas de administracin de los mismos.
28
4.4. Complicaciones derivadas de la falta de adherencia al
tratamiento psiquitrico y repercusiones en el mbito sanitario y en
la sociedad
29
El cumplimiento del tratamiento para todos los pacientes en general, pero sobre
todo para el paciente mental, proporciona calidad de vida, habilidad para su
cuidado personal, el uso del tiempo libre, el regreso o ingreso a un rol
econmicamente productivo y una mejor relacin con su familia.
30
Otra rea importante de anlisis es la evolucin de la discapacidad y su
pronstico. En el caso de las discapacidades que con ms frecuencia se asocian
a la enfermedad mental grave y prolongada aparece que se efecta un
pronstico de estabilidad, como es el caso de la discapacidad para relacionarse
o el de cuidarse de s mismo o desplazarse fuera del hogar; las cuales presentan
posibilidades de recuperacin o mejora ante una adecuada adherencia al
tratamiento farmacolgico e intervenciones rehabilitadoras.
31
incumplimiento teraputico derivan en ingresos hospitalarios en la mayora de los
casos (5).
Figura 3. Relacin entre el nivel de adherencia teraputica con el coste sanitario total y
el riesgo de hospitalizacin.
En definitiva, se observa que al menos uno de cada cuatro o cinco personas con
enfermedad mental de menos de 34 aos presenta internamiento de al menos
14 das, lo cual deber ser tenido en cuenta en los programas de intervencin,
as como garantizar una buena accesibilidad a las unidades de internamiento.
32
El 90% de las personas que mueren por suicidio padecen algn tipo de
trastorno psiquitrico; y 2 de cada 3 de ellas estn diagnosticadas de depresin
(22). Hay que tener en cuenta que la tasa de suicidios en la esquizofrenia es del
10% y se asocia fuertemente con la depresin y la falta de adherencia al
tratamiento, y un 30% de los pacientes esquizofrnicos realiza tentativas de
suicidio. En pacientes bipolares las tasas de suicidio alcanzan cifras de entre un
16% y un 39%.
33
Desde la perspectiva de la persona (y la familia) que padece un trastorno mental,
el concepto de costes personales es difcil de cuantificar. Sin embargo, la calidad
de vida, la evolucin de la enfermedad y muy especialmente el pronstico, estn
muy vinculados al cumplimiento del tratamiento farmacolgico que, sin ser
excluyente de otros abordajes teraputicos, facilita la condicin necesaria para
los mismos.
34
en productividad por los das de baja laboral y los aos de vida productivos
perdidos a causa de una incapacidad (5).
Son mltiples las pruebas que establecen la relacin directa entre la complejidad
del tratamiento prescrito (en trminos de dosificacin, va de administracin,
nmero de frmacos, etc.) y el incumplimiento, pudindose englobar en esta
complejidad las interferencias con las actividades de la vida diaria del paciente.
Algunos estudios han hallado tasas de cumplimiento muy altas, de hasta el 96%
en pacientes tratados con inyectables depot.; y concluyen que el frmaco depot
37
se ha mostrado superior y ms seguro que el frmaco oral en la reduccin de los
efectos secundarios (26).
39
- Normalizar y favorecer la relacin teraputica entre el paciente y los
diferentes miembros del equipo.
Las relaciones entre los miembros de una familia, roles asignados y asumidos
van a pautar tambin niveles de salud mental tanto de cada uno de sus
miembros como de la familia como grupo o sistema. Por lo tanto, las personas
que cuentan con el apoyo familiar tienen mayores facilidades para seguir
correctamente el tratamiento pautado.
Est demostrado que las actitudes que adopte la familia ante el paciente y su
enfermedad tiene una gran influencia sobre el curso de la enfermedad. Por tanto,
es evidente que cualquier esfuerzo destinado a intervenir sobre las familias para
mejorar el ajuste social del enfermo mental va a resultar provechoso.
40
Por eso, las intervenciones incluidas en este grupo tendran como objetivo la
mejora en la adherencia a travs de la implicacin en el proceso de la familia o el
entorno social. Estos programas utilizan tcnicas de terapia familiar que obtienen
resultados positivos tanto en trminos de mejora del cumplimiento como de
control del proceso.
Los avances en el manejo del trastorno mental grave no han sido gracias a los
tratamientos farmacolgicos sino a los realizados en el mbito psicosocial, sobre
todo en relacin a los programas de intervencin familiar.
Las tcnicas grupales suponen una estrategia eficaz para alcanzar objetivos de
motivacin y seguimiento de recomendaciones, lo que favorece una correcta
adherencia. Adems implica a los componentes del grupo motivndoles, y
fomenta las relaciones interpersonales, lo cual supone un gran beneficio para los
pacientes.
41
La estrategia basada en el seguimiento telefnico de enfermera ha mostrado
una mejora significativa en la adherencia a los frmacos antipsicticos. Se trata
de recibir una llamada telefnica mensual por una enfermera, que consiste en
una entrevista estandarizada para detectar y evaluar la adherencia teraputica y
la actitud subjetiva hacia la medicacin (29).
Entre las atenciones que requieren las personas con trastorno mental grave se
encuentra la atencin domiciliaria; ya que, al no tener conciencia de su
enfermedad, en ocasiones no acuden al centro de salud ni toman la medicacin.
42
4.5.6. Combinacin de intervenciones
43
- Contar el nmero de pastillas que faltan de la caja: esta medida era muy
efectiva en el pasado, pero no constituye un mtodo fiable en la actualidad, ya
que el hecho de que no estn en la caja no significa que hayan sido tomadas.
44
La rehabilitacin psicosocial se organiza como un conjunto de intervenciones y
apoyos cuyo objetivo esencial es el de ayudar al enfermo mental crnico a
superar o compensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarle en el
desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera ms autnoma y
digna, as como en el desempeo y manejo de los diferentes roles y demandas
que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.
La rehabilitacin psicosocial es, sobre todo, un proceso cuya meta global es
apoyar a las personas con discapacidades psiquitricas para que puedan
reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial de modo
que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo ms
normalizadas e independientes que sea posible (32).
Una opcin para reinsertarse en la sociedad son los centros de da, que son
dispositivos asistenciales en rgimen comunitario, dirigidos a prestar atencin
rehabilitadora y de reinsercin psicosocial y laboral a personas mayores de 18
aos con trastorno mental severo y a dar soporte a sus familias (34).
Aunque todos los miembros del equipo teraputico estn implicados en la ayuda
al paciente y su familia, el personal de enfermera desempea un rol muy
importante de soporte a la adherencia (17).
46
Para mejorar la empata con el paciente y lograr un grado de confianza
adecuado es importante dejar que el paciente colabore y participe de forma
activa en el tratamiento.
Es preciso evaluar el apoyo familiar para que tome un papel activo en el proceso
teraputico, ya que supone un gran apoyo para el paciente. Se puede incluir a la
familia en los programas psicoeducativos para el paciente, donde se informa al
paciente y a la familia sobre la enfermedad y el tratamiento que precisa.
La informacin debe estar consensuada por el equipo de salud y ser acorde con
las caractersticas de cada paciente.
47
Los profesionales sanitarios deben anticiparse a la probabilidad del abandono,
determinando las creencias y evaluando los factores de riesgo que puedan influir
(36)
Otra medida que aporta seguridad al paciente, y que por lo tanto contribuye a la
adherencia teraputica, es facilitar un nmero de telfono, un lugar o una
persona de referencia donde poder ir en caso de necesitar ayuda.
48
Las intervenciones educativas y de conducta consisten en proporcionar y
ensear habilidades para afrontar el problema, siendo imprescindible facilitar
recursos para la adhesin y la participacin del paciente en la terapia. Para ello,
se le informa de la existencia de lugares teraputicos en la comunidad donde
acudir y sobrellevar mejor la enfermedad: centros sanitarios, asociaciones de
familiares, centros de da, etc.
49
Las principales situaciones que precisan intervencin por parte de los
profesionales de enfermera son (27):
50
Por otra parte, la intervencin ms favorable para conseguir la administracin
adecuada de la medicacin fue indicar al paciente las consecuencias que
provoca un mal cumplimiento tanto en su vida y su entorno; e informar sobre los
beneficios que proporciona un buen cumplimiento.
51
5. CONCLUSIONES
Po otra parte, la financiacin es un factor clave para que sea viable un sistema
de salud mental, y en la actualidad estn ampliamente infrafinanciado,
especialmente en los pases en vas de desarrollo. La mayora de pases
adjudican una pequea parte al presupuesto de salud mental, el cual es
insuficiente para el gran impacto de los trastornos mentales. Por ello, sera
adecuado que se destinasen ms recursos a esta rea para cubrir las
necesidades de estos pacientes, y as equiparar los recursos disponibles a otras
enfermedades crnicas; con el fin de conseguir nuevos avances para mejorar la
adherencia.
54
6. BIBLIOGRAFA
55
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Gua de la residencia para las especialidades de psiquiatra, psicologa
clnica y enfermera de salud mental. Institut Pere Mata, 2014.
59
NDICE
Resumen/Abstract 1
1. Introduccin 2
2. Objetivos 6
3. Metodologa 7
4. Desarrollo 10
5. Conclusiones 52
6. Bibliografa 55
60
NDICE DE FIGURAS
61