RENCANA

SATUAN KE
KABUPATEN SAMPANG
TAHUN ANGGARAN 2016

Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Kesehatan

Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan

Program : 1.02.01.02.01.16 Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : 1.02.01.02.01.16.xx Bantuan Operasional Kesehatan (BOK

Lokasi Kegiatan : Puskesmas ..

Jumlah Tahun 2015 : Rp 47,972,500

Jumlah Tahun 2016 : Rp -

Jumlah Tahun 2017 : Rp -

Indikator & Tolak Ukur Kinerja Be
Indikator Tolok Ukur Kine

Capaian Program : Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Pasien Masyarakat M

Usia Harapan Hidup

Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD kelas 1 setingka

Masukan : Jumlah Dana

: Terlaksananya pendataan Keluarga Sehat
Tercetaknya leflet
Keluaran
.

Hasil
: a. Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Pasien Masyarak

Usia Harapan Hidup

cakupan hak pelayanan kesehatan minimal terhadap m

Kelompok Sasaran Kegiatan : masyarakat Sampang

RINCIAN ANGGARAN BELANJA

 MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUA

KODE
URAIAN
REKENING

1 2
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 2 1 01 Honorarium PNS
5 2 1 01 01
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan
Ketua 1 or x 9 bln
Anggota 1 or x 9 bln
5 2 1 02 Honorarium Non PNS
5 2 1 02 04 Honorarium Upah Harian
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
01 Belanja Bahan Habis Pakai
01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
ATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
MPANG
N 2016

Masyarakat

ional Kesehatan (BOK) Puskesmas ..

olak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

Pasien Masyarakat Miskin (persen) 90%

67th
wa SD kelas 1 setingkat 100%

Rp -
ehat 100%
. Lembar

Dasar Pasien Masyarakat Miskin (persen) 90%

67 th

an minimal terhadap masyarakat 100%

ANGGARAN BELANJA LANGSUNG

R KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN

N
Volum Satua
Harga Satuan
e n

3 4 5
H

Target Kinerja

90%

67th

100%

-
100%
. Lembar

90%

67 th

100%
JUMLAH

(Rp)

6 = (3x5)
0 Rp -

0
 LAPORAN SPM dan MDG'S PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

Kab/Kota : SAMPANG
Bulan :
Puskesmas :
Tahun : 2015

Jenis Pelayanan Target Nasional

No. Dasar & Sub Indikator Tahun
Kegiatan %
Capaian
a b c d e
I Pelayanan Kesehatan 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4.
Dasar 95 2015

2 Cakupan Ibu hamil dengan komplikasi

yang ditangani. 80 2015

3 Cakupan pertolongan persalinan oleh

bidan atau tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan. 90 2015

4 Cakupan pelayanan Ibu Nifas 90 2015

5 Cakupan neonatal dengan komplikasi
yang ditangani 80 2010

6 Cakupan kunjungan bayi. 90 2010

7 Cakupan Desa/Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI). 100 2010

8 Cakupan pelayanan anak balita. 90 2010

9 Cakupan pemberian makanan
pendamping ASI pada anak usia 6-24 100 2010
bulan keluarga miskin.
10 Cakupan Balita gizi buruk mendapat
perawatanat 100 2010

11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa

SD dan setingkat 100 2010

12 Cakupan peserta KB Aktif 70 2010

13 Cakupan Penemuan dan penanganan
penderita penyakit
a. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per
100.000 penduduk < 15 tahun 100 2010

b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita

100 2010

c. Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif

100 2010

d. Penderita DBD yang Ditangani 100 2010

e. Penemuan Penderita Diare 100 2010
14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar
masyarakat miskin 100 2015

II Pelayanan Kesehatan 15 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan

pasien masyarakat miskin. 100 2015
Rujukan
16 Cakupan pelayanan gawat darurat level
1 yg harus diberikan sarana kesehatan 100 2015
(RS) di Kab/Kota.
 III Penyelidikan 17 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami
KLB yang dilakukan penyelidikan 100 2015
epidemiologi <24 jam
IV Promosi 18 Cakupan Desa Siaga Aktif 80 2015
V MDG'S 1 Cakupan Balita BGM
2 Jumlah Balita Gizi Buruk
3 Cakupan ASI Eksklusif
4 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
5 Jumlah Lahir Hidup
6 Jumlah Ibu Mati
7 Jumlah Bayi Mati
8 Jumlah Balita Mati
9 Jumlah Kasus Baru TB BTA+
10 Angka Kesembuhan TB BTA+
11 Jumlah Kasus HIV
12 Jumlah Kasus AIDS
13 Angka Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap Bayi
14
15 Persentase rumah sehat
Penduduk yang memiliki akses air minum
16 yang layak
Penyelenggara air minum memenuhi
17 syarat kesehatan
Penduduk yg memiliki akses sanitasi
18 layak (jamban sehat)
19 Desa STBM
20 Posyandu PURI
21 Posyandu Lansia Aktif
22 Jumlah Kasus Baru Kusta (PB+MB)

Rujukan Penghitungan:
Petunjuk Teknis SPM Bidang Kesehatan Tahun 2008 / Kepmenkes RI No. 828/MENKES/SK/IX/2008
M dan MDG'S PUSKESMAS
TAN KABUPATEN SAMPANG

Hasil Kegiatan
Jumlah
Capaian (%)
Sasaran s/d Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Ini

g h i j=h+i k = (j / g) x 100

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

Menyetujui,
Sampang, 2015
Kepala Puskesmas..

(.)
NIP.
 LAPORAN HASIL KEGIATAN BANTUAN OPERASIONA
PUSKESMAS : .
TAHUN 2016

NO Kegiatan total anggaran

N HASIL KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

Lokasi Kegiatan tgl pelaksanaan petugas

hasil kegiatan

hasil boleh dilampirkan

 KWITANSI

No :

Telah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Sebesar :

Keperluan : Biaya ..
Kegiatan .
tanggal .
dengan rincian sebagai berikut :

Terbilang :

Sampang,

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

ASRUL SANI, SKM, M.Kes

NIP. 19691230 199501 1 002 NIP.
Kabupaten Sampang

Sampang, ..

Penerima

.
NIP.
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

REKAP TRANSAKSI

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) puskesmas .

Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi :
KODE REKENING URAIAN REKENING
5. 2. 2. 07. 02. Belanja Sewa Gedung/Kantor/Tempat
NO. TANGGAL URAIAN

JUMLAH TOTAL

Sampang,
 For. PK 18

NG
ntor/Tempat
SUMBER
JUMLAH DARI
KWITANSI

Rp -

PPTK

..
NIP. .
SATUAN KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

BUKTI PEMBAYARAN

PROGRAM : Upaya Kesehatan Masyarakat

NO.
KEGIATAN : Bantuan Operasional Kesehatan puskesmas ..

Telah Terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Sebesar :

Untuk Keperluan : Biaya Belanja . Kegiatan Bantuan Operasional (BOK) Puske

Terbilang :

Sampang,

Bendahara Pengeluaran PPTK

SRI SUHARTINI, S.Sos .

NIP. 19681107198811 2 001 NIP. .
 For.PK 19

AN

n puskesmas ..

atan Kabupaten Sampang SUMBER DARI

PK 18

tan Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas ..

Sampang,

PPTK

.
NIP. .
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG

REKAP REALISASI SPJ

Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas

Tanggal Pelaksanaan :
Lokasi :

KODE REKENING URAIAN

JUMLAH

Sampang,

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

 ASRUL SANI, SKM, M.Kes ESTI UTAMI, SKM
NIP. 19691230 199501 1 002 NIP. 19721112 199603 2 001
 PANG
PATEN SAMPANG

) Puskesmas

JUMLAH

g,

PPTK
 ESTI UTAMI, SKM
IP. 19721112 199603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)
NOMOR : 0001/NPD-LS/GU/BL/02/07/2014

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Supaya mencairkan dana kepada :
1. PPTK :
2. Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) puskesmas ..

4. Nomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD :
5. Tahun Anggaran : 2014
6. Jumlah Dana Yang Diminta : 79,404,300
( Terbilang : Tujuh puluh sembilan juta empat ratus empat ribu tiga ratus rupiah)
Pembebanan pada kode rekening :
Akumulasi
No. Kode Rek Uraian Anggaran Pencairan
Sebelumnya

1 2 3 4 5
5.2 BELANJA LANGSUNG
1 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
2 5.2.2.27.03 Honor jasa Non PNS
3 5.2.2.01.06 a.Jasa pelayanan kesehatan puskesmas 555,830,100 -

JUMLAH 555,830,100 0
POTONGAN - POTONGAN :
PPN
PPh-21/22/23
Jumlah yang diminta : Rp79,404,300
Potongan : Rp2,200,476
Jumlah yang dibayarkan : 77,203,824
( Terbilang : Tujuh puluh sembilan juta empat ratus empat ribu tiga ratus rupiah)

Mengetahui
Kepala FKTP

Akh.Jasuli
NIP. 10920911 199703 1 004
AMPANG
(NPD)
014

K) puskesmas ..

ing :

Pencairan Realisasi Sisa %

Saat ini

6 7

79,404,300 79,404,300 476,425,800 14.29

79,404,300 79,404,300 476,425,800 14

 Sampang, 10 juli 2014

Bendahara Dana Kapitasi JKN

Halifah Agustin
NIP.19840808 201001 2 009
 SPJ BOK
BULAN : .............
PUSKESMAS : ...............

NO REK URAIAN REALISASI

JUMLAH
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
BOK
BULAN :

PUSKESMAS :
LAPORAN DAN PENGSPJAN
BOK
PUSKESMAS .......................
BULAN .....................