Anda di halaman 1dari 8

PT.

GRATAMA CONSULTANT
ARCHITECT - ENGINEERING SERVIES IZIN KERJA No : 001/GC/KP/X/ 2017

Tanggal: / /17 Mulai : 08.00 Sampai : 17.00


Izin Diberikan Kepad : PT. Bumi Reka Pertiwi (Dept/Nama Kontraktor)
Peralatan yang di gunakan :

Penanggung Jawab :
ITEM PEKERJAAN

Irving Rhayendra
Lokasi Pekerjaan : Lotte Grosir Lampung
Deskripsi Pekerjaan Spesifik Pekerjaan:
Umum / Listrik Ketinggian
Pekerjaan Panas Radiasi
Ruang Terbatas Tekanan Tinggi
Blasting/Painting Load Test
Sifat Pekerjaan: Rutin Non rutin Lainnya ...
Pemberi Izin harus memeriksa item di bawah ini dan jika telah diverifikasi
Melampirkan JSA / SOP (jika diperlukan) sebelum memulai pekerjaan APD ( Alat Pelindung Diri ) yang di persyaratkan :
Supervisor mengadakan safety meeting sebelum bekerja Minimum
GENERAL DAN APD

Tempat kerja harus aman dari potensi bahaya Safety shoes Safety glasses
Tanda khusus dan/atau safety line perlu dipasang Safety helmet Hand gloves
Rencana Penyelamatan (Rescue Plan) tersedia Tambahan / Spesifik APD
Periksa semua tools & equipment dan pastikan dalam kondisi baik Masker / Respirator Catridge Welder/Fitter Gloves
MSDS harus dipahami oleh seluruh pekerja Welding Cap Ear plug / ear muff
APD seperti yang tercantum Appron Full Body Harness & Rope
ISOLASI/LOTO di perlukan ? ya tidak Face shield .......(other)

Spesifik Pekerjaan Panas Spesifik Pekerjaan Listrik


Pengawas Kebakaran (Fire Watch) ada di lokasi kerja Peralatan yang akan diisolasi memiliki daftar periksa isolasi
APAR / fire blanket tersedia diarea pekerjaan panas Semua titik isolasi telah dikunci
Selang kebakaran/selang air diperlukan di lokasi kerja Petugas khusus dan memiliki otoritas
Grounding dan peralatan las telah di periksa Perlengkapan dan alat listrik telah di periksa kondisinya
Cutting torch eqp di gunakan dan di periksa sebelumnya Spesifik memasuki ruang terbatas
Bahan yang mudah terbakar sudah dilindungi/ditutupi Standby pengawas orang masuk (Entry Watch)
PEKERJAAN SPESIFIK

Welder yang bersertifikat (MIGAS) dan masih berlaku Penerangan/pencahayaan memenuhi


Spesifik Quality Test (Load, Piling, Pressure, Radiography,) Ventilasi udara memenuhi
Isolasi area di perlukan Potensi kebakaran dan gas telah di minimalisir
Tingkat bahaya telah di komunikasikan Spesifik Bekerja di ketinggian
Daerah diberi barikade dengan tanda-tanda peringatan terpasang Bekerja di atas ketinggian melebihi 1,8 m
Petugas khusus dan memiliki otoritas Tangga dalam keadaan baik dan terpasang dengan benar
Sambungan dan baut telah di periksa kekencangannya Scaffolding dibutuhkan dan terpasang dengan benar
Alat bantu angkat telah di periksa kondisinya Tagging scaffolding terpasang
Tindakan pencegahan lainnya yang perlu dilakukan :
JSA disampaikan dahulu sebelum mulai pekerjaan Hentikan pekerjaan apabila kondisi
atau pekerja yang terlibat memerlukan peninjauan dan
PPE digunakan dengan benar penilaian mengenai keselamatan
Safety Officer stanby on site
Pemasangan Isolasi Loto Pelepasan Isolasi Loto
Nama Unit yang di isolasi
ISOLASI LOTO

Tanggal Nama Petugas Paraf Tanggal Nama Petugas Paraf

Persetujuan - Semua tanda tangan di perlukan sebelum di mulai pekerjaan (PT.GRATAMA CONSULTANT)
Seluruh isi izin kerja ini sudah dipahami dan dimengerti :
PERSETUJUAN

(.) (....)
PERSETUJUAN

Konsultan Pengawas Pelaksana


Penutupan - Mengindikasikan bahwa pekerjaan ini telah selesai (PT.GRATAMA CONSULTANT)

Apakah inspeksi hasil kerja di perlukan ? ya tidak Pemeriksaan selesai ? ya tidak


PENYELESAIAN

Keterangan Tanggal: Jam:

(.) (.)
Konsultan Pengawas Pelaksana
ikasi

Full Body Harness & Rope

Hentikan pekerjaan apabila kondisi


atau pekerja yang terlibat memerlukan peninjauan dan
penilaian mengenai keselamatan

Pelepasan Isolasi Loto


Paraf

erjaan (PT.GRATAMA CONSULTANT)

(....)
Pelaksana
GRATAMA CONSULTANT)

(.)
Pelaksana
DAFTAR PENGGUNA IZIN KERJA
NO NAMA PEKERJA BAGIAN TANDA TANGAN
1
1
2
2
3
3
4
4
5 5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11 11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17 17
18
18
19 19
20
20

Verifikasi Perpanjangan Izin Kerja

Tanggal/bulan

Kepala Kerja /
Pemimpin Tim Kerja

Bp. Sumargo Bp. Sumargo Bp. Sumargo Bp. Sumargo Bp. Sumargo Bp. Sumargo Bp. Sumarg
Penanggung Jawab
Pekerjaan

Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar
Penanggung Jawab
Pekerjaan

Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar Bp. Noviar
Departemen HSE

Bp. Feno Triadi Bp. Feno Triadi Bp. Feno Triadi Bp. Feno Triadi Bp. Feno Triadi Bp. Feno Triadi Bp. Feno Tri
Note : Pekerjaan dapat di mulai setelah komplit tanda tangan
ENGGUNA IZIN KERJA
TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

erpanjangan Izin Kerja

Bp. Sumargo

Bp. Noviar
Bp. Noviar

Bp. Feno Triadi