LAPORAN EVALUASI DIRI

A.DATA DIRI
Nama Lengkap : Novitasari Pujiwati
Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 29 November 1986
NIRA PPNI aktif : 33080173291
No. STR lama : 1401521120268744
Tgl/ Bln/ Thn. STR : 29 November 2017
Alamat Rumah : Mangunan, Mertotudan Magelang
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085643220086
Nama dan alamat tempat kerja/ praktek : Puskesmas Salam
No. Telp./ Fax tempat kerja : (0293) 588238

B. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Tahun
NO Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016

1. Pengalaman aktif sebagai perawat Salinan Surat Keterangan atasan

yang memberikan pelayanan yang berwenang 1 1 1 1 1
langsung kepada pasien
2. Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan sebagai
pembimbing klinik pembimbing klinik dari pimpinan 0 0 0 0 0
institusi
3. Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat keterangan atasan 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan (Ka. Ru) yang berwenang
4. Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan 0 0 0 0 0
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
SI DIRI

Bobot Total
Nomer SK maksimal/ tahun x
tahun bobot

800/ /21.04/2017 1 5

0 0

0 0

0 0
ROFESIONAL 5
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Berkas
NO Kegiatan : Kategori: Peruntukan SKP :
Pendukung :
1 Meneliti Laporan Peneliti Utama/
(Mengembangkan penelitian yang di Anggota/ Pengawas
pelayanan atau tandatangani Pengambil Data
penyelesaian masalah atasan
pelayanan)

2 Publikasi Jurnal Internasional/ Salinan Cover Penulis Utama/

Jurnal Nasional dan Manuskrip Penulis Anggota
terakreditasi/ Jurnal Jurnal
Nasional Tidak
terakreditasi

3 Buku Menulis Buku/ Cover dan Nasional/

Menerjemahkan Buku/ Salinan isi Buku Internasional
Menyunting Buku Salinan Cover
dan Manuskrip
Jurnal

4 Presentasi Oral 1. Salinan cover Nasional/

prosiding seminar Internasional
2. Salinan jadwal
seminar
3. Salinan
abstrak/ mans
krip seminar

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

 Judul Penelitian/ Publikasi Jurnal/ Buku/ Bobot
Tahun
Presentasi Oral SKP

N ILMU PENGETAHUAN 0
E. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
No Komponen : Berkas Pendukung :
1 Kegiatan Sosial Masyarakat/ 1. Salinan SK/ Surat Tugas/ Surat
Memberikan Penyuluhan/ Pengurus keterangan
RT/ RW/ Dawis/ Ormas
2. Salinan Laporan Kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
a
b
c
2 Penanggulangan Bencana 1. Salinan SK/ Surat Tugas/ Surat
keterangan
2. Salinan Laporan Kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
a
b
3 Pokja Keprofesian 1. Salinan SK/ Surat Tugas
2. Salinan Laporan Kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
a
b
4 Komponen : Berkas Pendukung :
Pengurus PPNI sesui tingkatannya 1. Salinan SK Pengurus dalam satu
(DPP/ DPW/ DPD/ DPK/ DPLN) periode kepengurusan.
Pengurus Ikatan/ Himpunan Perawat 2. Salinan Surat Tugas mengikuti rapat
Dalam satu periode kepengurusan kerja/ Munas/ Muswil/ Musda/
Kongres yang diselenggarakan oleh
PPNI atau badan kelengkapan PPNI

a Pengurus PPNI DPK Muntilan

TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT
 Kategori/ Judul Penyuluhan Tahun Nilai SKP

Lokasi Bencana 0

Kategori Jabatan :
Pengurus Inti/ Pengurus Bidang/ Anggota
Pengurus Periode
kepengurusan 1
2011-2016

Pengurus Inti
BDIAN MASYARAKAT 1
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

No Komponen Total Nilai

Diperoleh
1 Kegiatan praktik profesional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat
TOTAL

Magelang, ....................................
Verifikator DPD PPNI Verifikator DPK PPNI
Kabupaten/ Kota

(...................................)
(...........................)
RIFIKATOR

Keterangan

.......
Verifikator DPK PPNI

(...................................)