PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
JL. Gayungsari Barat No. 124, Surabaya, (60235)
Telp. (031)8290043

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440 / A.II.SK.50.0002.07 / 436.6.3 / 2015

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TAHUN 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu
memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur
pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan Penetapan Penanggung Jawab UKM UPTD. Puskesmas
Gayungan tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan ( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah
Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kota
Surabaya Nomor 12);
13. Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2010 Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kota Surabaya
14. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun
2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012
Nomor 27);
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/11884/
436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TENTANG
KAJI BANDING UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TENTANG
PENANGGUNG JAWAB UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN.
KESATU : Menetapkan nama dan uraian tugas penanggung jawab UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) sebagaimna tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 24 Juli 2015
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
Nomor : 440 /A.II.SK.50.0002.07/ 436.6.3 / 2015
Tanggal: 24 Juli 2015

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
GAYUNGAN
Nomor : 440 /A.II.SK.50.0002.07/ 436.6.3 / 2015
Tanggal: 24 Juli 2015

TUGAS,WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

PEMEGANG PROGRAM DAN PELAKSANANYA

No Jabatan Tugas Pokok Wewenang Tanggung jawab

1 Koordinator UKM - Menyusun Rencana Kegiatan UKM
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan UKM
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan
UKM
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan UKM
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan
UKM
- Melaporkan hasil kegiatan UKM
- Menentukan jadwal kegiatan
- Mengatur Petugas Pelaksana UKM
- Memonitoring pelaksanaan Kegiatan UKM
- Mengevaluasi Hasil dan kinerja UKM
- Meningkatkan Kualitas dan kuantitas hasil
kerja UKM
- Melengkapi Administrasi UKM
- Mencatat dan Melaporkan Kegiatan UKM
- Melaksanakan Tugas yang diberikan Pimpinan

2 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Promkes
Promkes - Identifikasi Potensi Wilayah
- Menyusun Materi Penyuluhan
- Melaksanakan Advokasi
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Promkes
- Mengevaluasi Hasil Kerja Promkes
- Mengolah dan menganalisa data hasil
pelaksanaan kegiatan promkes
- Menyusun Laporan Kegiatan
- Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan - Melaksanakan Tugas yang sudah direncanakan
- Survey PHBS sesuai dengan SOP
- SMD - Memelihara peralatan kerja
- Membinaan posyandu - Melengkapi Dokumen Kerja
- Meningkatkan Kualitas dan kuantitas hasil
kerja
- Melaksanakan Tugas yang diberikan Pimpinan

Pelaksana Promkes - Menyusun Materi Penyuluhan - Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan - Melaksanakan Tugas yang sudah direncanakan
- Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan - Survey PHBS sesuai dengan SOP
- Membuat laporan hasil kegiatan penyuluhan - SMD - Memelihara peralatan kerja
- Membuat SPJ Penyuluhan Membinaan posyandu - Melengkapi Dokumen Kerja
- Melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) - Meningkatkan Kualitas dan kuantitas hasil
- Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa kerja Promkes
(MMD)

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 - Melaksanakan Pembinaan Kader dan Posyandu - Melaksanakan Tugas yang diberikan Pimpinan
- Melaporkan hasil kegiatan pada Penanggung -
Jawab Promkes

3 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Kesling
Kesehatan - Identifikasi Potensi Wilayah
Lingkungan - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Kesling
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan
Kesling
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan
Kesling
- Melaporkan hasil kegiatan
- Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Mengolah bahan kerja yang diterima
bahan - Memelihara Peralatan Kerja
- Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
- Melaksanakan konseling Kesehatan Kerja
lingkungan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Menganalisa faktor yang beresiko terhadap - Mencatat dan melaporkan hasil kerja
kesehatan masyarakat - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Memberikan Saran perbaikan

Pelaksana Kesehatan - Melaksanakan Konseling Kesehatan - Meminta kelengkapan Data / informasi/ - Mengolah bahan kerja yang diterima
Lingkungan Lingkungan bahan - Memelihara Peralatan Kerja
- Melakukan Pengawasan Lingkungan di TTU, - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
TPM, Sarana Pengolahan AIR danPemukiman Kerja
- Mencatat dan melaporkan hasil kerja
( Inspeksi Sanitasi dan Sampling)
- Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Melakukan Pengamanan Lingkungan sekitar
- Melaksanakan Tugas Pimpinan
Puskesmas ( Pengolahan sampah medis dan
Limbah cair)
- Melakukan pengendalian vektor penyakit
- Pencatatan dan Pelaporan

4 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Program Gizi - Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Menjaga kelengkapan dan kerahasiaan data
Gizi - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi bahan klien
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Menjaga kebersihan peralatan dan
Program Gizi - Melaksanakan konsultasi Gizi perlengkapan kerja
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan - Meningkatkan kuantitas dan kualitas hasil kerja
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan - Melaksanakan tugas sesuai SOP
Program Gizi - Mencatat dan melaporkan kegiatan program
- Melaporkan hasil kegiatan Gizi
- Melakukan tugas dari Pimpinan

Pelaksana Gizi - Melaksanakan pemeriksaan status gizi - Meminta kelengkapan Data / informasi/ - Menjaga kelengkapan dan kerahasiaan data

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 bahan klien
- Melaksanakan rujukan kasus gizi - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Menjaga kebersihan peralatan dan
- Melaksanakan survey Kadarsi perlengkapan kerja
- Melaksakan Kelas ibu Pintar - Meningkatkan kuantitas dan kualitas hasil kerja
- Melaksanakan pendampingan balita Gizi - Melaksanakan tugas sesuai SOP
Buruk - Mencatat dan melaporkan kegiatan program
- Meningkatkan status gizi masyarakat melalui Gizi
posyandu - Melakukan tugas dari Pimpinan
- Pencatatan dan Pelaporan

5 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Program KIA- - Melaksanakan Pemeriksaan Kehamilan - Mengolah bahan kerja yang diterima
KIA-KB KB - Melaksanakan pelayanan KB - Memelihara Peralatan Kerja
- Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program KIA- - Melaksanakan pelayanan Imunisasi - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
KB - Menilai kelengkapan Data / informasi/ Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan bahan - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
Program KIA-KB - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Mencatat dan melaporkan kegiatan program
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan KIA-KB KIA-KB
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan - Melaksanakan Tugas Pimpinan
Program KIA-KB
- Melaporkan hasil kegiatan Program KIA-KB

Pelaksana KIA-KB - Melaksanakan pendataan ( PWS KIA)
- Melaksanakan Kegiatan KIA-KB meliputi :
( pemeriksaan kehamilan, imunisasi, KB, - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia
Posyandu, Kelas Hamil, DDTK,
Pendampingan ibu hamil risti)
- Monitoring PMT balita
- Melakukan supervisi fasilitatif
- Melakukan pencatatan dan pelaporan
- Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Mengolah bahan kerja yang diterima
bahan - Memelihara Peralatan Kerja
- Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
Kerja KIA-KB
- Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Mencatat dan melaporkan kegiatan program
KIA-KB
- Melaksanakan Tugas Pimpinan

6 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Program P2 - Mengkoordinasikan jalannya program P2 - Mengolah bahan kerja yang diterima
P2 - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program P2 - Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Memelihara Peralatan Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan bahan - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
Program P2 - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia Kerja

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 - Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan - Mencatat dan Melaporkan Hasil Kegiatan P2
Program P2 - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Melaporkan hasil kegiatan Program P2

Pelaksana P2 - Penemuan dini penderita ( TBC,kusta, - Meminta kelengkapan Data / informasi/ - Mengolah bahan kerja yang diterima
diare,ispa/pneumonia, HIV/AIDS) bahan - Memelihara Peralatan Kerja
- Pengobatan pasien secara lengkap) - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
- Koordinir lintas program Kerja
- Melakukan penyuluhan PTM dikelompok/ - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
individu - Mencatat dan Melaporkan Hasil Kegiatan P2
- Melakukan penyelidikan KLB di survelain - Melaksanakan Tugas Pimpinan
ketat pada KLB
- Melakukan imunisasi pada sasaran
- Melakukan sweeping imunisasi
- Melakukan penanggulangan KIPI
- Membuat pencatatan dan pelaporan
- Membuat Pemetaan
- Kunjungan rumah

7 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Program - Mengkoordinasikan jalannya program - Mengolah bahan kerja yang diterima
kesehatan Gigi kesehatan Gigi Masyarakat kesehatan Gigi Masyarakat - Memelihara Peralatan Kerja
Masyarakat - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program - Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
kesehatan Gigi Masyarakat bahan Kerja
- Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
Program kesehatan Gigi Masyarakat - Mencatat dan melaporkan Kegiatan kesehatan
- Mengevaluasi hasil Kegiatan kesehatan Gigi Gigi Masyarakat
Masyarakat - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan
Program kesehatan Gigi Masyarakat
- Melaporkan hasil kegiatan Program kesehatan
Gigi Masyarakat

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 Pelaksana kesehatan - Melakukan sreening kesehatan Gigi - Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Mengolah bahan kerja yang diterima
Gigi Masyarakat Masyarakat bahan - Memelihara Peralatan Kerja
- Melakukan pemeriksaan berkala kesehatan - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
Gigi Masyarakat Kerja
- Melakukan penyuluhan dan pemeriksaan TK - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Melakukan penyuluhan sikat gigi massal - Mencatat dan melaporkan Kegiatan kesehatan
- Melakuakan penyuluhan pada kelompok Gigi Masyarakat
- Melaksanakan Tugas Pimpinan
masyarakat/ posyandu

8 Penanggung Jawab - Menyusun Rencana Kegiatan Program ARU - Mengkoordinasikan jalannya program - Mengolah bahan kerja yang diterima
Program ARU (Anak, - Mengatur Pelaksanaan Kegiatan Program ARU ARU - Memelihara Peralatan Kerja
Remaja,Usila) - Melakukan Monitoring Pelaksanaan kegiatan - Menilai kelengkapan Data / informasi/ - Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
Program ARU bahan Kerja
- Mengevaluasi Hasil Kegiatan ARU - Menggunakan peralatan kerja yang tersedia - Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Mengolah dan menganalisa data hasil kegiatan - Mencatat dan melaporkan kegiatan ARU
Program ARU - Melaksanakan Tugas Pimpinan
- Melaporkan hasil kegiatan Program ARU

Pelaksana ARU - Melaksanakan kegiatan UKS
(Anak, Remaja,Usila) - Melaksanakan posyandu remaja
- Melakukan penyuluhan kesehatan
- Melakukan posyandu lansia
- Monitoring PMT lansia
- Melaksanakan konseling lansia
- Pencatatan dan pelaporan
- Meminta kelengkapan Data / informasi/
bahan
- Menggunakan peralatan kerja yang tersedia
- Mengolah bahan kerja yang diterima
- Memelihara Peralatan Kerja
- Meningkatkan Kuantitas dan Kualitas Hasil
Kerja
- Melaksanakan Tugas sesuai SOP
- Mencatat dan melaporkan kegiatan ARU
- Melaksanakan Tugas Pimpinan

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 dr. Atiek Tri Arini, M.Kes
Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com