KUESIONER

PROGRAM KESEHATAN PENDATAAN TERPADU

PUSKESMAS UEKULI TAHUN 2015
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal Mulai Pendataan :

Kolom Data Keluarga

Aktifitas
No Nama JK Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Pus Wus KB Bumil Status
Fisik
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10

Isilah Kolom Ini Apabila Keluarga Memiliki Bayi atau Balita

Tolong
No Nama JK Tgl Lahir Jenis Imunisasi Asi Eksklusif
Nakes
1.
2.
3.
4.

Isilah Titik - Titik Dibawah Sesuai Dengan Jawaban Keluarga

1. Keluarga Menggunakan Sarana Air Bersih Apa...........................................................?
2. Pengolahan Sampah Keluarga Dengan Cara Apa.........................................................?
3. Keadaan Lantai Rumah Terbuat Dari Apa...................................................................?
4. Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Menderita Penyakit Kronis......................?
Sebutkan Jenis Penyakit Kronis Tersebut...........................................................?

Berilah Tanda Krois () Yang Sesuai Dengan Jawaban Keluarga

1. Apakah Keluarga Sebelum Mengkonsumsi Makanan Melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) ?
Ya Tidak
2. Apakah Rumah Keluarga Memiliki Jamban?
Ya Tidak Memiliki Tetapi Kurang Memenuhi Syarat
3. Apakah Rumah Keluarga Memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)?
Ya Tidak Memiliki Tetapi Kurang Memenuhi Syarat
4. Apakah Rumah Keluarga Memiliki Fentilasi?
Ya Tidak
5. Apakah Keluarga Mengkonsumsi Sayur dan Buah Setiap Hari?
Ya Tidak
6. Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Merokok di Dalam Rumah?
Ya Tidak
7. Apakah Keluarga Menggunakan....................?
Kelambu Obat Nyamuk Dan Lain-Lain

Isilah Pertanyaan Dibawah Ini, Dengan Tanda Krois () Sesuai Dengan Pengamatan Anda
1. Apakah Bak Mandi, SPAL, Dan Didalam Rumah Keluarga Bebas Jentik?
Ya Tidak
2. Apakah Jumlah Anggota Keluarga Bisa Dikategorikan Padat Dalam Satu Rumah?
Ya Tidak
 Jns Kartu
Sehat

Tmbng
Balita

nuhi Syarat

nuhi Syarat
 FORMAT PENDATAAN RUMAH MAKAN
WILAYAH PUSKESMAS UEKULI
TAHUN 2015

Sanitasi Dasar
No Nama Desa Nama Warung Makan SAB Jamban SPAL Pembuangan Sampah Penjamah Makanan Keadaan Fisik Warung Makan KET
ada MS TMS ada MS TMS ada MS TMS ada MS TMS MS TMS MS TMS
1. Podi Jaya Bakt v v v v v v v v v TMS
Monalisa v v v v v v v v v MS
Wahyu Sinar v v v v v v v v v v TMS
Lagaligo v v v v v v v v v v TMS
Tanpa Nama v v - - - v v v v TMS
Kalibosi I v v v v v v v v v v MS
Kalibosi II v v v v v v v v v v MS
Aroma Laut v v v v v v v v v v MS
Touna v v v v v v v v v v MS
Linda v v v v v v v v v TMS
Nusa Indah v v v v v v v v v TMS
Karang Indah v v v v v v v v v v TMS
Karang Ria v v v v v v v v v v MS
Padapu Indah v v v v v v v v v v MS
Anda v v v v v v v v v v TMS
Musdalifah v v v v v v v v v v MS
Tora Ranga v v v v v v v v v v MS
MS
 Sanitasi Dasar
No Nama Desa Nama Warung Makan SAB Jamban SPAL Pembuangan Sampah Penjamah Makanan Keadaan Fisik Warung Makan KET
ada MS TMS ada MS TMS ada MS TMS ada MS TMS MS TMS MS TMS
2. Banano Touna v v v v v v v v v v TMS
Pantai Indah Banano v v v v v v v v v v TMS
Azwar v v v v v v v TMS
Cumi - cumi v v v v v v v v v v TMS
Sahabat v v v v v v v v v TMS
Rindu Alam v v - - - v v v v TMS
Sanjaya v v - - - - - - v v v v TMS
Sederhana v v v v v v v v v TMS
Anutapura v v v v v v v v v v TMS
Deby v v v v v v v v v v MS

3. Uekuli Jawa Timur v v v v v v v v v v MS

4. Tayawa Sari Laut v v v v v v v v v v TMS

Tanpa Nama v v v v v v v v v v TMS
Depot Aroma v v v v v v v v v v MS
Mas Tejo v v - - - - - - v v v v TMS
5. Lemoro Barokah v v v v v v v v v v MS

Uekuli, 4 Agustus 2015

Pengelola Kesling

Nurlaila AS Masulili
Nip. 19751229 199603 2 001
 DAFTAR HADIR
PEMICUAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
STOP BUANG AIR BESAR DI SEMBARANG TEMPAT
PUSKESMAS UEKULI TAHUN 2015

No Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Mengetahui Uekuli, September 2015

Sekdes Betaua Pengelola Kesling

Abd. Mutalib Duntja Nurlaila AS. Masulili

Nip. 19721025 200906 1 004 Nip. 19751229 199603 2 001
 DAFTAR HADIR
PENYULUHAN PENCEGAHAN TRANSMISI PENULARAN PENYAKIT
DARI PENDERITA KE ORANG LAIN DAN PENYULUHAN BAHAYA PENYAKIT PNEMONIA
PUSKESMAS UEKULI TAHUN 2015

No Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Uekuli, Oktober 2015

Mengetahui
Kepala Desa Kalemba

Rahmat Pangestu
 POA
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS UEKULI TAHUN 2017

NO WAKTU URAIAN KEGIATAN TEMPAT JUMLAH DANA

1. Januari Up date data 16 desa Rp.3.400.000

Nakes kesling 2 orang Rp.2.600.000
Nakes di desa Rp. 800.000

2. Februari Inspeksi Sanitasi TTU 16 desa Rp. 3.400.000

Nakes Kesling 2 orang Rp. 2.600.000

Pengawasan Depot Air Minum 4 desa

Nakes Kesling 2 orang Podi, Pancuma, Tojo Rp. 800.000
Uekuli.

3. Maret Pengawasan Rumah Makan & Rumah Makan & Rp. 2.600.000
Kantin Sekolah. Sekolah
Nakes Kesling 2 orang

4. Mei Penyuluhan Kesling 16 desa Rp. 6.600.000

di masyarakat
Nakes kesling 2 orang Rp. 2.600.000
Snack Rp. 4.000.000

5. Juni Pengawasan Depot Air Minum 4 desa Rp. 800.000

Podi, Pancuma, Tojo
Uekuli

6. Juli Penyuluhan disekolah 22 sekolah

7. Agustus Pemicuan STBM Rp. 2.400.000

Kapus & Nakes Kesling 2 orang Rp. 1.200.000
Nakes di desa Rp. 200.000
snack Rp. 1.000.000

8. September Pengawasan Rumah Makan &

Kantin Sekolah