IWA\ HIDI as Foto 3x4on i. KETERANGAN PERORANGAN 1. | Nama Lengkap 2 [NLP 3._| Pangkat dan Golongan Ruang 4, | Tempat Lahir7 + erteue ‘a. Tempat Lahir | '. Kabupaten / Kota Lahir © Tol. Lahr 5. | Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6. [Agama 7._| Status Perkawinan ‘Selum Kawin / Kawin / Janda / Dude *) ‘lariat a. | Rat | a. Jalan ®. Kelurahan / Desa «. Kecamatan 4. Kabupaten / Kota . Propinsi | RES=OBE" Ting omy b. Berat badan (Ka) . Rambut 4. Bentuke muka fe. War kult Gi Khas 19. Cacat tubuh 10. | Kegemaran (Hobby) “) CORET YANG TIDAK PERLU.I. PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN D| DALAM DAN DI LUAR NEGERI no [car [pean | 28500 | wu STRBta, | TOAT | gg REFER SOOO 1 [5 2 [sure SuTA + [or 5 [on 6 | Reade 2. [ow 8 [sa 3. [sa 10. [53 ‘11, | Spesialis 1 7 12, | Spesialis IT ji [res ~ 2. KURSUS ~~ LATIMAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI reujauyrn | BAZAH/TANDA NO. | NAMA/KURSUS/LATIHAN aa LuLus/SuRAT | | TEMPAT | KETERANGAN TGL/BL/TH KET (TH) z z z z = zI. RIWAYAT PEKERJAAN | RIWAVATKEPANGKATAN GOLONGAN RUANGPENGGAJIAN, GOL RUANG ‘SURAT KEPUTUSAN | PERATURAN sentawy | car YANG No. | PANGKAT | PENGGADIAN Per T™T POKOK | pevaBat | NOMOR | TGL | DIJADIKAN L ° S"oASAR z 2 = n eo A | } 4 | | ' 1 1 2. PENGALAMANJABATAN ~ PEKERJAAH no. | aapatany | MULAT GOL 7 Gasp SURAT KEPUTUSAN Pe N SAMPAI | GAIT rOKOK PEJABAT | NOMOR | TANGGAL z 2IV.TANDA JASA -~ PENGHARGAAN (no, | NAMA BINTANG/SATYALENCANA "NAMA NEGARA/INSTANST No. PENGHARGAAN. eae ‘YANG MEMBERT r z z 2 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI T TUIUAN YANG oo | EREGARA KUNJUNGAN eer MEMBIAYAL 3 z ISTRI 7 SuAM VI. KETERANGAN KELUARGA NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL | TANGGAL tan | _MENIKAH PEKERIAAN | KETERANGAN z2. ANAK JENS TEMPAT | TANGGAL | SEKOLAR7 Tl Ko. NAMA KELAMIN, | _LAHIR LAHIR | PEKERGAAN | KETERANGAN z z 3 z 5 5 z i BAPAKDAN I8U KANDUNG TANGGAL On No. NAMA enn PEKERIAAN KETERANGAN r z z a = 4. BAPAKDAN IU MERTUA TANGGAL : No. NAMA prey PEKERJAAN KEVERANGAN 5S. SAUDARA KANDUNG Ta. : no.| NAMA JENISKELAMIN | Laytryumun | _PEKERIAAN KETERANGAN r z x < 5 ~VI KETERANGAN ORGANISASI 1. SEMASA MENGIKUTIPENDIDIKAN PADA SLTAKE BAWAH. ra NAMA KEDUDUKAN DALAM | DALAM | 72 up, | NAMAPEMIMPIN ORGANISAST ORGANISASI THS/DTH ORGANISASI r z 3 4 z 6 _ - 1 2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI aa NAMA KEDUDUKAN DALAM | DALAMTH | 12a pqz | NAMAPEMIMPIN ORGANISAST ORGANISAST ‘S/DTH ORGANISASI n z z a I . 3. SESUDAH SELESA! PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADIPEGAWAI NAMA KEDUDUKAN DALAM | DALAMTH | rea pqy | NAMA PEMINPIN ORGANISAST ORGANISAST S/DTH ‘ORGANISAST r z 2 eVill. KETERANGAN LAINLAIN ‘SURAT KETERANGAN No. NAMA KETERANGAN PESABAT NOMOR, TANGGAL, n z 2 < 5 1, | KETERANGAN KELAKUAN BAIK 2. | KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. | KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikianiah daftar rivayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala ‘indakan yang iambil oleh Pemerintah, ‘Yeng membuat, PERHATIAN Harus ditlis dengan tangan senditi dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam. Jka ada yang salah harus dicoret, yang icoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dtuls iatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong iberi tanda.