Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENILAIAN

NAMA ASESSI :
NAMA ASSESOR : SITTI RAHMAH, S.ST
KEGIATAN KOMPETENSI : PEMERIKSAAN IBU HAMIL
TANGGAL :
, DAFTAR POIN YANG PENILAIAN
NO TUGAS / INSTRUKSI DI CEK / DI OBSERVASI K BK
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. TAHAP ORIENTASI 1. Menyambut ibu dengan senyum, sapa,
salam.
2. Memperkenalkan diri.
3. Mempersilahkan ibu duduk.
4. Mempersilahkan ibu untuk BAK sebelum
diperiksa bila ibu menginginkan
5. Memberitahu ibu bahwa pintu ditutup
untuk menjaga privasi ibu.

2. TAHAP KERJA 1. Melakukan anamnesa, meliputi :


a. Biodata/identitas ibu
b. Riwayat kehamilan sekarang
c. Riwayat kehamilan lalu
d. Riwayat kesehatan/penyakit diderita
sekarang dan lalu
e. Riwayat sosial dan ekonomi

2. Mempersilahkan ibu ke laboratorium


untuk periksa Hb tiap trimester dan
pemeriksaan protein urie dan glucose atas
indikasi.

3. Melakukan pemeriksaan fisik umum,


meliputi:
a. Keadaan umum
b. TB, BB, LILA
c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu (bila ada
indikasi)

4. Mencuci tangan

5. Mempersilahkan ibu berbaring di tempat


tidur dengan menekuk lutut sedikit dan
menutup bagian tubuh yang tidak
diperiksa

6. Memberitahu ibu sebelum diperiksa


7. Melakukan pemeriksaan fisik khusus,
meliputi ;
a. Kepala: rambut, mata, mulut, hidung,
telinga
b. Leher: vea jugularis, aorta karotis,
tiroid
c. Dada dan payudara
d. Abdomen : massa, bekas operasi,
palpasi leopold untuk memeriksa
(TFU, posisi da presentasi janin,
penurunan dan auskultasi DJJ )
e. Melakukan pengukuran panggul ( bila
ada indikasi TB < 145 cm )
f. Melakuka pemeriksaan genetalia
eksterna dan interna (bila ada indikasi
g. Inspeksi adaya varices dan palpasi
oedema pretibial )
h. Melakukan perkusi repleks patella kiri
dan kanan

8. Mempersilahkan ibu bangun dari tempat


tidur dan rapikan ibu.

9. Memberikan informasi dan pendidikan


kesehatan, meliputi :
a. Memberitahukan hasil pemeriksaan,
keadaan ibu dan janin.
b. Keluhan dan ketidaknyamanan yang
dialami ibu.
c. Pendidikan kesehatan tentang nutrisi,
istirahat, personal hygiene, tanda-
tanda bahaya kehamilan, persalinan
dan nifas, seks education ibu hamil,
obat-obatan dan rokok, body
mekanik, IMD, ASI ekslusif, KB pasca
salin.
d. Konseling persiapan persalinan dan
kelahiran serta kegawatdaruratan
(P4K)

10. Melakukan promosi kesehatan dan


kolaborasi, meliputi:
a. Memberikan imunisasi TT sesuai
jadwal
b. Meresepkan vitamin, kalsium laktat
dan tablet Fe serta memberitahu cara
mengkomsumsinya.
c. Bila ditemukan resiko/tanda bahaya
pada ibu hamil, melakukan konsul
pada dokter.
d. Konsul dan rujuk keruang poliklinik gigi
bila ada indikasi.

11. Menjadwalkan kunjungan berikutnya atau


setiap saat bila ada keluhan yang dialami
ibu.

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

13. Mengucapkan terima kasih atas kunjungan


ibu

14. Membereskan alat

15. Mencuci tangan


FORMAT PENILAIAN

NAMA ASESSI :
NAMA ASSESOR : SITTI RAHMAH, S.ST
KEGIATAN KOMPETENSI : MELAYANI CALON AKSEPTOR KB
TANGGAL :
PENILAIAN
DAFTAR POIN YANG
NO
TUGAS / INSTRUKSI DI CEK / DI OBSERVASI BK K
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. TAHAP ORIENTASI 1. Menyambut ibu dengan senyum, sapa,
salam.
2. Memperkenalkan diri.
3. Mempersilahkan ibu duduk.
4. Memberitahu ibu bahwa pintu ditutup
untuk menjaga privasi ibu.

2. TAHAP KERJA 1. Melakukan anamnesa, meliputi :


a. Biodata/identitas ibu
b. Riwayat obstetri dahulu dan
sekarang
c. Riwayat psikhososial da spiritual
d. Persetujuan dan partisipasi suami
atau istri

2. Melakukan pemeriksaan fisik umum,


meliputi:
a. Keadaan umum
b. BB
c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu (bila ada
indikasi)

3. Pemeriksaan fisik khusus (pemeriksaan


obstetri )

4. Melakukan pemeriksaan laboratorium


atas indikasi

5. Menyimpulkan hasil pemeriksaan

6. Melakukan konseling bagi klien utuk


memilih metode (informed choice)
dengan tehnik SATU TUJU

7. Mengklarifikasi kembali metode KB


pilihan klien.
8. Melakukann persetujuan tindakan
(informed consent).

9. Mencuci tangan

10. Memberikan pelayanan dan tindakan


metode KB yang dipilih klien.

11. Merapikan kembali klien

12. Melakukan dokumentasi hasil


pelayanan

13. Menjadwalkan kunjungan berikutnya


atau setiap saat bila ada keluhan yang
dialami ibu.

14. Mengucapkan terima kasih atas


kunjungan klien

15. Membereskan alat-alat.

16. Mencuci tangan.


TAHAP KERJA
17. Melakukan anamnesa, meliputi :
e. Biodata/identitas ibu
f. Riwayat obstetri dahulu dan
sekarang
g. Riwayat psikhososial da spiritual
h. Persetujuan dan partisipasi suami
atau istri
18. Melakukan pemeriksaan fisik umum,
meliputi:
d. Keadaan umum
e. BB
f. Tanda-tanda vital : Tekanan darah,
nadi, pernapasan, suhu (bila ada
indikasi)
19. Pemeriksaan fisik khusus (pemeriksaan
obstetri )
20. Melakukan pemeriksaan laboratorium
atas indikasi
21. Menyimpulkan hasil pemeriksaan
22. Melakukan konseling bagi klien utuk
memilih metode (informed choice)
dengan tehnik SATU TUJU
23. Mengklarifikasi kembali metode KB
pilihan klien.
24. Melakukann persetujuan tindakan
(informed consent).
25. Mencuci tangan
26. Memberikan pelayanan dan tindakan
metode KB yang dipilih klien.
27. Merapikan kembali klien
28. Melakukan dokumentasi hasil
pelayanan
29. Menjadwalkan kunjungan berikutnya
atau setiap saat bila ada keluhan yang
dialami ibu.
30. Mengucapkan terima kasih atas
kunjungan klien
31. Membereskan alat-alat.
32. Mencuci tangan.