Anda di halaman 1dari 3

ASESMEN PASIEN AWAL RAWAT INAP

RSUD dr.SOESELO
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :
SLAWI KAB. TEGAL SP0/039/IRNA/2015 dari 3
Jl. Dr. Sutomo No. 63 Telp.
(0283) 491016
Ditetapkan,
Tanggal Terbit : Direktur RSUD dr. Soeselo Slawi
31 DESEMBER 2015 Kab. Tegal
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Widodo Joko
Mulyono,M.Kes,MMR

NIP.19630919 19901 1 001


Pengertian Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang
bertujuan mendapatkan informasi sejak berlangsung
sejak fase pre rumah sakit hingga manajemen pasien di
rumah sakit termasuk rencana kepulangan pasien.
Tujuan Pengumpulan data komperehensif untuk menilai
kondisi dan masalah pasien dan
terdokumentasikan dengan baik dan terintegrasi
Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
Intervensi segera
Assesmen sesuai kebutuhan pasien dan dilakukan
oleh sumber daya dengan disiplin ilmu yang
sesuai
Tatalaksana cedera dan manajemen transfer yang
sesuai
Kebijakan Peraturan Direktur RSUD dr. Soelelo Slawi Kabupaten
Tegal Nomor 013/tahun 2015 tentang Kebijakan
Pelayanan rumah sakit RSUD dr. Soelelo Slawi
Kabupaten Tegal
Prosedur Dokter dan Perawat melakukan assesmen dalam 24 jam
pertama pada pasien baru masuk Rawat Inap dan
menuliskan hasil assesmen pada :
1. RM.01.IRI: Asesmen Rawat Inap
Lembar adalah Asesmen Dokter yang terdiri dari
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan
Penunjang dan Status Lokalis

2. RM.02. IRI : Catatan Rencana Pelayanan/


Pengobatan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (
DPJP)
pada bagian header dilengkapi oleh rekam medis
ruangan sedangkan data medis diisi oleh dokter
ASESMEN PASIEN AWAL RAWAT INAP

RSUD dr.SOESELO
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :
SLAWI KAB. TEGAL SP0/039/IRNA/2015 dari 3
Jl. Dr. Sutomo No. 63 Telp.
(0283) 491016
penanggung jawab pelayanan dan hasilnya
ditandatangani.
3. RM. 08 : Catatan Perkembangan Terintegrasi
Lembar yang digunakan untuk mencatat
perjalanan penyakit dan pengobatan sejak pasien
masuk rumah sakit, Lembar form intregasi bisa
diisi oleh dokter, Perawat, Bidan dan tenaga
kesehatan lain yang ikut pelayanan pada pasien
dengan Format Subyektif, Obyektif, Analisa dan
Plan secar langsung dan ditandatangani.
4. RM.03.IRI : Monitoring Haemodinamik.
Lembar yang digunakan untuk mencatat
perjalanan haemodinamik pasien
5. RM. 11 : Hasil hasil Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laroratorium ditempelkan
dilaksanakan oleh petugas klinik.
6. RM. 12 : Hasil hasil Pemeriksaan radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi ditempelkan
dilaksankan oleh petugas klinik.
7. RM . 13 : Hasil Hasil Pemeriksaan Lain
Lembar form untuk penempelan copy resep, dan
lain - lain oleh petugas klinik.
8. RM. 04 IRI. : Resume keperawatan/ Kebidanan
Pasien Keluar.
Lembar Formulir ini berisi Keadaan Pasien Masuk,
Selama perawatan, Saat keluar dan nasehat pasien
saat keluar, ditanda tangani oleh petugas perawat.
9. RM. 05.IRI. : Resume Pasien Pulang.
Lembar Formulir ini berisi Ringkasan Perawatan
Pasien, Diagnosa Utama, Diagnosa sekunder (bila
ada), Tindakan/Operasi, Penyebab keluar, obat
yang dibawa Pulang, disi oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan ( DPJP) diberikan saat pasien
pulang.
10. RM. 06. IRI. : Ceklist Orentasi Pasien Baru.
Adalah panduan keperawatan yang harus
dijalankan terhadap pasien baru, diisi dan ditanda
tangani oleh perawat dan ngengetahui
pasien/keluarga.
11. RM. 07. IRI : Asesmen Awal Pasien.
Lembar Formulir ini berisi riwayat alergi (bila ada),
resiko jatuh ( RM. 08. IRI ), sekrining nyeri,
ASESMEN PASIEN AWAL RAWAT INAP

RSUD dr.SOESELO
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :
SLAWI KAB. TEGAL SP0/039/IRNA/2015 dari 3
Jl. Dr. Sutomo No. 63 Telp.
(0283) 491016
Asesmen ketangkasan Pasien, Nutrisi, Konsep diri
dan Kognitif, pola Fungsional Asesmen
keperawatan , daftar masalah keperawatan &
kebidanan diisi oleh perawat, diketahui Dokter
penanggung Jawab pelayanan (DPJP)
12. RM. 08. IRI : Pengkajian Resiko Jatuh
Lembar Formulir ini berisi pengkajian skala resiko
jatuh morse dan pengkajian skala resiko jatuh
Dumpty untuk anak anak.
13. RM. 09. IRI : Asesmen Kebutuhan & Perencanaan
Lembar Formulir ini berisi Pengkajian Kebutuhan
Pendidikan & Perencanaan pemberian Pendidikan
dilaksakan dan ditanda tangani oleh educator
diketahui pasien/keluarga.
14. RM. 10. IRI : Edukasi Pasien dan Keluarga.
Lembar Formulir ini berisi penjelasan tentang
medis, manajemen nyeri, Psikologi, Keperawatan
Farmasi, nutrisi, kerohanian dan rehabilitasi
medic.
15. RM. 11. IRI rekonsiliasi Obat dan obat yang dipakai
di Rumah
Lembar formulir ini berisi daftar obat yang
menimbulkan alergi, berat/ringan alergi, reaksi
alergi serta nama obat, dosis, lama pemberian, alas
an makan obat dan berlanjut saat rawat inap
dilakukan oleh petugas farmasi.
16. RM. 12. IRI : Asesmen Awal Gizi.
Formulir ini berisi antropometri, hasil
laboratorium, fisik/ klinis, kebiasaan makan,
diagnose gizi, intervensi gizi, intervensi makanan
dilaksanakan oleh Dietisien.
17. RM. 13. IRI : Surveilens Infeksi rumah sakit.
Formulir berisi IADP & PHLEBITIS, Infeksi sakuran
kemih, Ventilator Assosiated Pneumonia (VAP)
Infeksi Daerah perasi, Pemantauan luka Operasi
diisi oleh bidan/perawat mengetahui DPJP.
Unit Terkait 1. Tempat Pendaftaran Pasien
2. Instalasi Rawat Jalan,IGD,Rawat inap
3. Instalasi Pemeriksaan Penunjang