PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : WA KASNI, Amd. Kep

NIP : 19841230 200904 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Programer Gizi

2. Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer Gizi

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pendistibuasian PMT Ibu Hamil di Desa Linsowu, Desa Wasalabose,
Kelurahan Lakonea, Desa Banu- banua Jaya, dari tanggal 3 Januari s/d 6 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

WA KASNI, Amd. Kep /19841230 200904 2 001
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda/ IIIa

b. Jabatan / Instansi b. Programer Lansia/ Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pendistribusian PMT Ibu

Hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan
Lakonea, Desa Banu- banua Jaya.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 6 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Wd. Hermin Ranti, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan

Lakonea, Desa Banu-banua Jaya.

2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK.
3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK WA KASNI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 desa/ Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 7 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wa Kasni, Amd. Kep

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19841230 200904 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA KASNI, Amd. Kep
Nip : 19841230 200904 2 001
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 desa/Kel. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wa Kasni, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 3 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan

Lakonea, Desa Banu- banua Jaya.

2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK.
3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 3 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 desa/ Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 7 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 desa/Kel. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 7 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : WA KASNI, AMD. KEP

NIP : 19841230 200904 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Programer GIZI

2 Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer GIZI

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil di Kel. Bangkudu, desa
kadacua, Desa loji, Desa Laangke dari tanggal 10 Januari s/d 13 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 9 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

WA KASNI, Amd. Kep/19841230 200904 2 001
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. d. Pangkat dan golongan a. Penata Muda/ IIIa

e. Jabatan / Instansi b. Programer Gizi / Puskesmas Kulisusu
f. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pendistribusian Bahan

PMT Ibu Hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. c. Tempat berangkat a. Kulisusu

d. Tempat tujuan b. Kel. Bangkudu, desa kadacua, Desa loji, Desa
Laangke

7. d. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

e. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2017
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 13 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Wd. Hermin Ranti, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
d. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 10 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 9 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 10 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kel. Bangkudu, desa kadacua, Desa loji, Desa
Laangke
2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil,
3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya.. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK.
3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK WA KASNI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 10 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 14 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wa kasni, Amd. Kep

NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19841230 200904 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA KASNI, Amd. Kep
Nip : 19841230 200904 2 001
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa/ Kelurahan. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

6. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wa kasni, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 9 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 10 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kel. Bangkudu, desa kadacua, Desa loji, Desa
Laangke.
2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil,
3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya.. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK.
3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 10 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kel. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 14 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa/ Kelurahan. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

8. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 14 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

SUPRADIN, AMK WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : WA KASNI, Amd. Kep

NIP : 19841230 200904 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Programer GIZI

2. Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer GIZI

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil di Desa Kalibu, Desa Eelahaji,
desa Jampaka, Desa Tomoahi dari tanggal 17 Januari s/d 20 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

WA KASNI, AMD. KEP /19841230 200904 2
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
001
perjalanan dinas

3. g. Pangkat dan golongan a. Penata Muda/ IIIa

h. Jabatan / Instansi b. Programer GIZI / Puskesmas Kulisusu
i. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pendistribusian Bahan

PMT Ibu Hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. e. Tempat berangkat a. Kulisusu

f. Tempat tujuan b. Desa Kalibu, Desa Eelahaji, desa Jampaka,
Desa Tomoahi.

7. g. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

h. Tanggal berangkat b. 17 Januari 2017
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 20 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Wd. Hermin Ranti, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
e. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
f. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan LainPenata Muda/ IIIalain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 17 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 16 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 17 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kalibu, Desa Eelahaji, desa Jampaka, Desa
Tomoahi
2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil
3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya.. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK
. 3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK WA KASNI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 17 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 21 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wa Kasni, Amd.Kep

NIP.19881222 201403 1 004 NIP. 19841230 200904 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA KASNI, Amd. Kep
Nip : 19841230 200904 2 001
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

9. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

10. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wa Kasni, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 16 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 17 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kalibu, Desa Eelahaji, desa Jampaka, Desa
Tomoahi

2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya.. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK
. 3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 17 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 21 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

11. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

12. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 21 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : WA KASNI, AMD. KEP

NIP : 19841230 200904 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Programer GIZI

2. Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Programer GIZI

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil di Kelurahan Wandaka,
Kelurahan Saraea, Kelurahan Lipu dari 24 Januari s/d 26 Januari 2017.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 23 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

WA KASNI, AMD. KEP /19841230 200904 2
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
001
perjalanan dinas

3. j. Pangkat dan golongan a. Penata Muda/ IIIa

k. Jabatan / Instansi b. Programer Gizi / Puskesmas Kulisusu
l. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pendistribusian Bahan

PMT Ibu Hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. g. Tempat berangkat a. Kulisusu

h. Tempat tujuan b. Kelurahan Wandaka, Kelurahan Saraea,
Kelurahan Lipu

7. j. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga ) hari

k. Tanggal berangkat b. 24 Januari 2017
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 26 Januari 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Wd. Hermin Ranti, SKM 1.

2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
g. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
h. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 24 Januari 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 23 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 24 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan Saraea, Kelurahan

Lipu
2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil
3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya.. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK.
3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir
Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN,AMK WA KASNI, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 24 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Kelurahan 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 27 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wa Kasni, Amd. Kep

NIP.19881222 201403 1 004 NIP. 19841230 200904 2 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA KASNI, Amd. Kep
Nip : 19841230 200904 2 001
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

13. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 3 Kelurahan @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

14. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wa Kasni, Amd. Kep

NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19841230 200904 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017

Tanggal : 23 Januari 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017

Tanggal : 24 Januari 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan Saraea, Kelurahan

Lipu
2. Bentuk kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil
3. Sasaran kegiatan : Ibu Hamil
4. Materi kegiatan : Pendistribusian Bahan PMT Ibu Hamil

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk meningkatkan status gizi Ibu Hamil serta untuk
mencukupi zat gizi Ibu Hamil agar tercapainya status gizi dan kondisi gizi
yang baik sesuai dengan umur kehamilannya.
2. Bahan PMT Pemulihan diberikan kepada sasaran yang tepat yaitu pada ibu
hamil KEK/Lila Kurang dan ibu hamil yang lainnya.. kemudian dengan
adanya pendistribusian PMT Ibu Hamil agar dapat peningkatan status gizi
Ibu Hamil KEK.
3. Daftar Hadir Penerima Bahan PMT Ibu Hamil terlampir
Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN,AMK WD. HERMIN RANTI, SKM

NIP.19781120 200502 1 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017

Tanggal : 24 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Kelurahan 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 27 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP.19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WD. HERMIN RANTI, SKM
Nip : -
Jabatan : Programer GIZI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

15. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh buktiPenata
Muda/ IIIabukti pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 3 Kelurahan @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

16. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 27 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Wd. Hermin Ranti, SKM

NIP.19781120 200502 1 003