Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
No. SEP : 0184R00402170001863
Tgl. SEP : 03/02/2017
No.Kartu : 0000108544037 No.MR : 683308 Peserta : PENERIMA PENSIUN PNS
Nama Peserta : MUGHNI
Tgl.Lahir : 28/07/1946 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas I
Asal Faskes Tk. I :
Diagnosa Awal : Non-insulin-dependent diabetes mellitus without Pasien/ Petugas
complications Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : Sep hilang dari database, perlu entry SEP baru
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 3/17/2017 6:44:01 PM

Anda mungkin juga menyukai