Anda di halaman 1dari 34

PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : MURNAIN, Am. Keb


NIP : 19860927 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Bidan

2. Nama : CICI RINAYANTI, Am. Keb


NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out di
Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan Lakonea, Desa Banu - banuajaya dari
tanggal 3 Maret s/d 7 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 2 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan MURNAIN, Am. Keb / 19860927 200903 2 003
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b


b. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah PUS


yang tidak Ber KB atau Drop Out

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. a. Tempat berangkat a. Kulisusu


b. Tempat tujuan b. Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan
Lakonea, Desa Banu Banuajaya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari


b. Tanggal berangkat b. 3 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 7 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Cici Rinayanti, Am. Keb 1.


2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain


*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 3 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 2 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 3 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan


Lakonea, Desa Banu - banuajaya
2. Bentuk kegiatan : mengunjungi Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari empat desa/ kelurahan dengan jumlah 15 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK MURNAIN, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 3 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 8 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Murnain, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19860927 200903 2 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MURNAIN, Am. Keb
Nip : 19860927 200903 2 003
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa/Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Murnain, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 2 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 3 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan


Lakonea, Desa Banu - banuajaya
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi Kesling Sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Sasaran Air Minum

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari empat desa/ kelurahan dengan jumlah 15 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK CICI RINAYANTI, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 3 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 8 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CICI RINAYANTI, Am. Keb
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa/Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 8 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : MURNAIN, Am. Keb


NIP : 19860927 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Bidan

2. Nama : CICI RINAYANTI, Am. Keb


NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out di
Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa, Kelurahan Lipu, Kelurahan Bangkudu. dari
tanggal 8 Maret s/d 11 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 8 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan MURNAIN, Am. Keb / 19860927 200903 2 003
perjalanan dinas

3. d. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b


e. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Kulisusu
f. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah PUS


yang tidak Ber KB atau Drop Out

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. c. Tempat berangkat a. Kulisusu


d. Tempat tujuan b. Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa,
Kelurahan :Lipu, Kelurahan Bangkudu

7. d. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari


e. Tanggal berangkat b. 8 Maret 2017
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 11 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Cici Rinayanti, Am. Keb 1.


2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
d. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain


*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 8 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 8 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 8 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa, Kelurahan


Lipu, Kelurahan Bangkudu.
2. Bentuk kegiatan : Inspeksi inspeksi Kesling sasaran Air Minum
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi inspeksi Kesling sasaran Air Minum

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari empat kelurahan dengan jumlah 15 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK MURNAIN, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 8 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 13 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Murnain, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19860927 200903 2 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MURNAIN, Am. Keb
Nip : 19860927 200903 2 003
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

6. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Murnain, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 8 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 8 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan SaraEa, Kelurahan


Lipu, Kelurahan Bangkudu
2. Bentuk kegiatan : Menjungi Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop
Out
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari empat kelurahan dengan jumlah 15 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK CICI RINAYANTI, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 8 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 13 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CICI RINAYANTI, Am. Keb
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

8. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 13 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : MURNAIN, AM. KEB


NIP : 19860927 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Bidan

2. Nama : CICI RINAYANTI, AM. KEB


NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out di
Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa Kalibu dari tanggal 14 Maret s/d 17 Maret
2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 13 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan MURNAIN, Am. Keb / 19860927 200903 2 003
perjalanan dinas

3. g. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b


h. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Kulisusu
i. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan kunjungan rumah PUS


yang tidak ber-KB atau Drop Out

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. e. Tempat berangkat a. Kulisusu


f. Tempat tujuan b. Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Langke, Desa
Kalibu

7. g. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari


h. Tanggal berangkat b. 14 Maret 2017
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 17 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Cici Rinayanti, Am. Keb 1.


2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
e. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
f. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain


*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 14 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 13 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 14 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu
2. Bentuk kegiatan : mengungi Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop
Out
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari empat desa dengan jumlah 9 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK MURNAIN, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 14 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 18 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Murnain, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19860927 200903 2 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MURNAIN, Am. Keb
Nip : 19860927 200903 2 003
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

9. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

10. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Murnain, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 13 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 14 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu
2. Bentuk kegiatan : Kunungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop
Out
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Inspeksi Kesling Untuk Sasaran Air Miunm

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari empat desa dengan jumlah 9 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK CICI RINAYANTI, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 14 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 18 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CICI RINAYANTI, Am. Keb
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

11. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

12. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 18 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93741
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / .SPT /2017

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : MURNAIN, Am. Keb


NIP : 19860927 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Bidan

2. Nama : CICI RINAYANTI, AM. KEB


NIP : -
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out di
Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi dari tanggal 21 Maret s/d 23 Maret 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kulisusu

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93772
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran SUPRADIN, AMK

2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan MURNAIN, Am. Keb / 19860927 200903 2 003
perjalanan dinas

3. j. Pangkat dan golongan a. Penata Muda TK. I, III/b


k. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Kulisusu
l. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Kunjungan rumah PUS


yang tidak ber-KB atau Drop out

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

7. g. Tempat berangkat a. Kulisusu


h. Tempat tujuan b. Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi

7. j. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (empat) hari


k. Tanggal berangkat b. 21 Maret 2017
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 23 Maret 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Cici Rinayanti, Am. Keb 1.


2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
g. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
h. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 21 . 02 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain


*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 21 Maret 2017
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 20 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 21 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi
2. Bentuk kegiatan : Mengunjungi Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Kunjungan rumah PUS yang tidak ber KB atau
Drop Out

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari tiga desa dengan jumlah 5 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK MURNAIN, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 21 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa. 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seraatus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 24 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Murnain, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004 NIP. 19860927 200903 2 003

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MURNAIN, Am. Keb
Nip : 19860927 200903 2 003
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

13. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 3 Desa @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seraatus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

14. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Murnain, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003 NIP. 19860927 200903 2 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2017


Tanggal : 20 Maret 2017

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2017


Tanggal : 21 Maret 2017

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi.
2. Bentuk kegiatan : Mengunjungi Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau
Drop Out

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : Untuk mengetahui pasangan usia subur yang tidak
ber KB.
2. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-kb atau Drop Out merupakan salah
satu upaya menggerakkan masyarakat secara lebih tepat sasaran. Kunjungan
rumah ini sudah banyak di tinggalkan, bukan berarti proses ini tidak efektif
dalam mengajak PUS untuk ber-KB akan tetapi semua ini terjadi karena
sejak Otonomi pelaksanaan program kependudukan dan KB banyak yang
berubah Oprasionalnya. Pasangan Usia Subur pada saat ini memahami KB
adalah untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan. Sehingga
dalam kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
mendapatkan hasil dari tiga desa dengan jumlah 5 orang.
3. Daftar kegiatan Kunjungan Rumah PUS yang tidak Ber KB atau Drop Out
terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017


Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

SUPRADIN, AMK CICI RINAYANTI, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2017


Tanggal : 21 Maret 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa. 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 24 Maret 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar


Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Rahmat Salim, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP. 19881222 201403 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-


Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRADIN, AMK
NIP.19781120 200502 1 003
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CICI RINAYANTI, Am. Keb
Nip : -
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2017 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

15. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu - 3 Desa @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

16. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 24 Maret 2017


Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Supradin, AMK Cici Rinayanti, Am. Keb


NIP.19781120 200502 1 003