Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skrining :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg Umur th
TB : cm
IMT : kg/m2
Biokimia
Klinik / Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
- Telur
- Susu sapi&produk olahannya
- Kacang kedelai/Tanah
- Gluten/gandum
- udang
- Ikan
- Hazelnut/almond
Pola Makan :
Riwayat Personal
Diagnosis Gizi
Intervensi Gizi
Tanda Tangan
(Ahli Gizi )
Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skrining :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg
TB : cm TB/U %
BBI : Kg BB/TB %
Biokimia
Klinik / Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
- Telur
- Susu sapi&produk olahannya
- Kacang kedelai/Tanah
- Gluten/gandum
- udang
- Ikan
- Hazelnut/almond
Total Asupan
Perhitungan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Kebutuhan
Energi(kkal) Energi
Protein
Protein
Cairan
Riwayat Personal
Diagnosis Gizi
Intervensi Gizi
(Ahli Gizi)
ASUHAN GIZI UNTUK PASIEN RAWAT INAP
BAGIAN GIZI PUSKESMAS TARAILU
Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skrining :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
Umur : bln/thn BB/TB : minggu
BB : kg BB : gram
BB : kg PB : cm
TB : cm LK : cm
LP : cm
Biokimia
Tanggal :
Hemoglobin : g/dL Bilirubin Total : mg/dL
Hematokrit : % Bilirubin Direct : mg/dL
Leukosit : ribu/mL Bilirubin Indirect : mg/dL
Trombosit : ribumL
Klinik/Fisik
Riwayat Gizi
Diet : Perhitungan Asupan
Total Asupan
Intervensi Gizi
Tanda Tangan
(Ahli Gizi)