ASUHAN GIZI DEWASA UNTUK PASIEN RAWAT INAP

BAGIAN GIZI PUSKESMAS TARAILU

Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skrining :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg Umur th
TB : cm
IMT : kg/m2

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
- Telur
- Susu sapi&produk olahannya
- Kacang kedelai/Tanah
- Gluten/gandum
- udang
- Ikan
- Hazelnut/almond

Pola Makan :
 Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring Dan Evaluasi

Tanda Tangan
(Ahli Gizi )

ASUHAN GIZI ANAK UNTUK PASIEN RAWAT INAP

BAGIAN GIZI PUSKESMAS TARAILU

Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skrining :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg
TB : cm TB/U %
BBI : Kg BB/TB %

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
- Telur
- Susu sapi&produk olahannya
- Kacang kedelai/Tanah
- Gluten/gandum
- udang
- Ikan
- Hazelnut/almond
Total Asupan

Perhitungan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Kebutuhan
Energi(kkal) Energi

Protein
Protein
Cairan

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring Dan Evaluasi

Tanda Tangan

(Ahli Gizi)
 ASUHAN GIZI UNTUK PASIEN RAWAT INAP
BAGIAN GIZI PUSKESMAS TARAILU

Nama : Tanggal :
No RM : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skrining :
Tanggal Lahir :

ASSESMEN GIZI
Antropometri
Umur : bln/thn BB/TB : minggu
BB : kg BB : gram
BB : kg PB : cm
TB : cm LK : cm
LP : cm

Biokimia
Tanggal :
Hemoglobin : g/dL Bilirubin Total : mg/dL
Hematokrit : % Bilirubin Direct : mg/dL
Leukosit : ribu/mL Bilirubin Indirect : mg/dL
Trombosit : ribumL

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Diet : Perhitungan Asupan

Total Asupan

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi Energi :
(kkal)
Protein
(kkal)
Lemak
(kkal)
Karbohidrat
(kkal)
Cairan Cairan
(kkal) ;
Riwayat Personal
 Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanda Tangan
(Ahli Gizi)