Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2011 463

Reviso

Ginstica hipopressiva: as evidncias de uma alternativa

ao treinamento da musculatura do assoalho plvico
de mulheres com dficit proprioceptivo local
Hipopressive gymnastics: evidences for an alternative training for
women with local proprioceptive deficit of the pelvic floor muscles
Gustavo Fernando Sutter Latorre, Ft.*, Maura Regina Seleme, Ft., D.Sc.**, Ana Paula Magalhes Resende, Ft., D.Sc.***,
Liliana Stpp, Ft., D.Sc.***, Bary Berghmans, Ft., D.Sc.****

*Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC,

**Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, ***Doutora pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP,
****PhD em Epidemiologia Clnica, Fisioterapeuta Especialista no Assoalho Plvico, Universidade de Maastricht, Holanda

Resumo
Apesar de a cinesioterapia para o assoalho plvico fazer parte do
padro ureo para o tratamento das disfunes do assoalho plvico,
um tero das mulheres apresenta dificuldade de identificao da-
quela musculatura o que tolhe o incio do tratamento. A ginstica
hipopressiva tcnica recente que promete contrao reflexa da
musculatura do assoalho plvico, mas parca a evidncia a este res-
peito. Mtodos: Organizao da evidncia, especialmente por exames
de imagem e eletromiografia, publicada at o momento. Resultados:
A ginstica hipopressiva provoca momento cranial das vsceras, o
que pode ser observado por ultrassonografia, ressonncia magntica
e observao direta via espculo. A eletromiografia durante a ma-
nobra sugere ativao reflexa da musculatura do assoalho plvico.
Concluso: A ginstica hipopressiva age no assoalho plvico, e pode
ser utilizada como tcnica adjuvante para o despertar proprioceptivo
da musculatura local.
Palavras-chave: ginstica hipopressiva, cinesioterapia, assoalho
plvico, propriocepo, fisioterapia.
Abstract
Although pelvic floor kinesiotherapy is, today, part of the gold
standard for the treatment of pelvic floor dysfunction, one-third
of women have local proprioceptive difficulty, what hinders the
initiation of treatment. The hipopressive gymnastic is a new tech-
nique that promises reflex contraction of the pelvic floor muscles,
but the evidence is sparse. Methods: Organizing the evidence, espe-
cially for imaging and electromyography, published so far. Results:
Hipopressive gymnastics causes cranial momentum of the pelvic
organs, which can be seen by ultrasound, magnetic resonance and
direct observation by speculum. Electromyography suggests reflex
activation of the pelvic floor muscles. Conclusion: Hipopressive
gymnastics acts on the pelvic floor, and can be used as an adjuvant
technique for the proprioceptive awakening of pelvic floor muscle.
Key-words: hipopressive gymnastic, kinesiotherapy, pelvic floor,
proprioception, physiotherapy.

Introduo Atualmente a fisioterapia uroginecolgica ser conside-

Completa-se, desde os estudos pioneiros de Kegel, mais de
60 anos de sucesso no exerccio da musculatura do assoalho
plvico (MAP) no tratamento das disfunes do assoalho pl-
vico dentre as quais se destacam as incontinncias urinria
e fecal, os prolapsos genitais e disfunes sexuais diversas,
sucesso este corroborado por revises sistemticas recentes [1].
rada parte indispensvel no tratamento de padro ureo,
recomendado pela International Continence Society [2].
Das ferramentas utilizadas pelo fisioterapeuta especializado
tem destaque a cinesioterapia, cuja eficcia tem se eviden-
ciado superior eletroterapia e outros tipos alternativos de
tratamento quando comparada em estudos randomizados e
controlados [3].

Recebido 15 de julho de 2011; aceito 15 de outubro de 2011.

Endereo para correspondncia: Gustavo Fernando Sutter Latorre, E-mail: gustavo@perineo.net, Maura Regina Seleme, E-mail: maura@abafi.com.
br, Ana Paula Magalhes Resende, E-mail: anapaulamrb@gmail.com, Liliana Stpp, E-mail: liliana.unifesp@gmail.com, Bary Berghmans, E-mail: bary.
berghmans@epid.unimaas.nl
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Um dos maiores desafios clnicos no tratamento cinesio- Resultados

terpico da mulher com disfuno do assoalho plvico o
despertar proprioceptivo de uma regio que, especialmente na
cultura ocidental, associado a baixa conscincia corporal. A
MAP no facilmente reconhecida pelas mulheres [4], e mais
de 30% das mulheres incapaz de contrair adequadamente
esta musculatura [5]. neste mbito que novas tcnicas
cinesioterpicas que, de alguma forma, possam despertar
a propriocepo local de um modo distinto da abordagem
invasiva tradicional, podem vir a fazer diferena. Uma destas
tcnicas, a Ginstica Hipopressiva (GH), vem lentamente
conquistando espao nos tratamentos uroginecolgicos.
Tcnica recente, criada por pesquisadores franceses na
dcada de 1980, a GH, baseada na contrao ativa dos ms-
culos abdominais manobra de aspirao diafragmtica e
respectiva contrao, supostamente reflexa da MAP, apesar de
utilizada por profissionais e ser parte de cursos de capacitao
em nosso pas, ainda carece de evidncias cientficas concretas.
Organizar a evidncia visual disponvel hoje , por fim, a razo
do presente estudo.
A tese de Marcel Caufriez, 1991, descreveu a GH em
quatro movimentos: inspirao diafragmtica lenta e profun-
da; seguida de expirao lenta e profunda; seguida de uma
contrao progressiva dos msculos transversos abdominais
aliados aos intercostais, denominada pelo autor como aspira-
o diafragmtica, finalizada por uma apnia de 10 segundos.
O vdeo da visualizao interna do canal vaginal sob
especulo, realizado na Espanha por J. Amostegui [6], mostra
o comportamento da cavidade vaginal profunda durante a
realizao da manobra de aspirao diafragmtica. possvel
visualizar claramente a elevao da parede vaginal anterior
e, especialmente, do fundo de saco uterino, evidenciando
diretamente a criao de momento cintico caudo-cranial do
tero e da parede vaginal anterior.
Figura 1 - Ultrassonografia do ngulo entre uretra e parede vesical
durante a manobra de aspirao diafragmtica.

Material e mtodos

Trata-se da organizao dos dados de um esforo multi-

cntrico no qual foi efetuada inicialmente uma busca pelas
publicaes originais na Europa para os princpios da GH.
Para evidenciar a ao da manobra de aspirao diafragmtica
o exerccio principal da GH sobre as estruturas plvicas
femininas o exerccio foi registrado de diferentes formas: 1)
por filmagem em vdeo sob viso especular da regio uroge-
nital feminina e dos rgos plvicos durante a manobra; 2)
por mensurao da mudana no ngulo entre uretra e parede
vaginal por meio de imagem ultrassonogrfica; 3) pela men-
surao da distncia entre os elevadores do nus e o sacro por
meio de imagens de ressonncia magntica; 4) mensurao
da mudana no ngulo entre tero e canal vaginal por meio
de imagens de ressonncia magntica; 5) da mensurao das
atividades eletromiogrficas da musculatura abdominal, ativa,
e da MAP, supostamente reflexa, simultaneamente durante a
manobra; 6) mensurao por meio de sistema de biofeedback
da atividade da musculatura abdominal durante a manobra, O ngulo entre a uretra e a parede vaginal aumenta 12 a partir dos
sem contrao ativa da MAP em decbito dorsal; 7) men- 65 durante o repouso, para 77 durante a manobra de aspirao
surao por meio de sistema de biofeedback da atividade diafragmtica [7].
isolada da MAP durante a manobra, sem contrao ativa
abdominal em decbito dorsal; 8) mensurao por meio de A sequncia de imagens (Figura 2) ultrassonogrficas mostrou
sistema de biofeedback da atividade da MAP simultaneamente que o ngulo entre a uretra e a parede vaginal aumentou em 12
manobra de aspirao diafragmtica em decbito dorsal; 9) (de 65 para 77) durante a manobra de aspirao diafragmtica
mensurao por biofeedback da atividade abdominal durante [7]. A distncia entre a MAP e o promontrio sacral, em imagens
a manobra, sem contrao ativa da MAP em decbito ven- de ressonncia magntica, diminuda de 83,8 mm para 76,8
tral; 7) mensurao por biofeedback da atividade isolada da mm, evidenciando novamente momento caudo-cranial [7]. O
MAP durante a manobra, sem contrao ativa abdominal em aumento no ngulo agudo formado pelo tero anterovertido
decbito ventral; 8) mensurao por meio de sistema de bio- com o canal vaginal, de 31 para 41, visualizado por ressonncia
feedback da atividade da MAP simultaneamente manobra magntica, durante a manobra, comprova o momento caudo-
de aspirao diafragmtica em decbito ventral. -cranial causado por aquela sobre aquele rgo [7].
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Figura 2 - Imagens de ressonncia magntica mostrando o com-
portamento da musculatura abdominal, tero e vagina durante a
manobra de aspirao diafragmtica.
A primeira imagem mostra os msculos abdominais durante o repouso,
e a segunda durante a manobra de aspirao diafragmtica. O ngulo
entre tero e vagina muda de 31 em repouso (cima) para 45 graus
aps a manobra (baixo).
Estas imagens mostram a alterao na distncia entre os elevadores do
nus e o sacro, de 83,8 milmetros durante o repouso (esquerda) para
76,8 mm durante uma aspirao diafragmtica (direita) [7].
O estudo eletromiogrfico evidenciou a atividade da
musculatura abdominal e alguma atividade da MAP, que
acontece milsimos de segundo depois da primeira, em uma
mulher treinada que, em tese, saberia manter a MAP relaxada
enquanto realizava a manobra de aspirao, sugerindo que
contrao abdominal utilizada naquela manobra realizaria
uma ativao reflexa da MAP [8].
Utilizando o sistema de biofeedback intracavitrio tam-
bm foi possvel observar que durante a manobra de aspirao
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diafragmtica h alguma atividade da MAP. Ainda, a contra-
o da MAP quando realizada em conjunto com a manobra de
aspirao diafragmtica mostrou-se visivelmente maior do que
quando realizada de maneira isolada. Este efeito verificado
tanto quando a manobra efetuada na posio em decbito
dorsal, quanto naquela realizada em decbito ventral [9].
Discusso
A parede vaginal anterior intimamente relacionada
bexiga [10] e a manobra de aspirao diafragmtica cau-
sa momento cintico cranial na parede vaginal anterior.
Evidencia-se indiretamente o momento cranial da uretra por
conta da manobra de aspirao. De fato, a uretra movida
cranialmente durante a manobra, conforme mostrado pela
sequncia de imagens ultrassonogrficas em planos distintos
e, no s ela, como tambm a bexiga e o tero so elevados.
Caufriez, [11], descreveu que a manobra de aspirao dia-
fragmtica provoca a elevao dos rgos plvicos na direo
do diafragma respiratrio, o que induziria a uma contrao
reflexa da MAP. Exatamente o mesmo foi sugerido pelo estudo
eletromiogrfico realizado [8] e pelo estudo por meio de bio-
feedback [9]. No entanto, mais estudos so necessrios para o
esclarecimento slido a este respeito, especialmente com um
nmero maior de mulheres participantes. Foi demonstrado,
ainda, que a ginstica hipopressiva produz seus efeitos quando
realizada na posio em decbito ventral quanto em decbito
dorsal [9], facilitando o acesso a pacientes acamados que
permitam tratamento em apenas um plano corporal.
Em 1991 a tese de doutorado inicial de Marcel Caufriez
descrevia a GH como uma tcnica adjuvante, e no o trata-
mento em si. Bertotto & Costa [12] descreveram significativa
atividade reflexa da MAP verificada eletromiograficamente
durante a realizao da GH. Bertotto & Rodrigues [13]
descreveram em estudo piloto clnico no controlado que o
grupo submetido aos exerccios de contrao simples da MAP
tiveram resultado inferior ao grupo submetido aos mesmos
exerccios associados GH.
Recentemente foi realizado um estudo com nulparas que
avaliou o comportamento do diafragma e da MAP durante a
respirao tranqila por meio de ressonncia magntica. Foi
observado que, durante a inspirao, quando os pulmes se
enchiam havia o rebaixamento das cpulas diafragmticas.
A MAP apresentou comportamento semelhante, de descida,
acompanhando o momento do diafragma durante a respirao.
Por outro lado, durante a expirao, tanto as cpulas diafrag-
mticas quanto a MAP se elevaram, sugerindo sinergia entre
estes msculos durante aquele movimento [14]. Estes achados
esto em acordo com a teoria proposta pela GH, que afirma
haver elevao das cpulas diafragmticas durante as manobras
de aspirao diafragmtica, de modo concomitante elevao
reflexa dos rgos plvicos e do assoalho plvico e si [15].
Em 1991 a tese de doutorado inicial de Marcel Caufriez
descreveu a GH como uma tcnica adjuvante, e no o trata-
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mento em si. Bertotto & Costa, 2008, descreveram significati-
va atividade reflexa da MAP verificada eletromiograficamente
durante a realizao da GH. Bertotto & Rodrigues, 2008,
descreveram em estudo piloto clnico no controlado que o
grupo submetido aos exerccios de contrao simples da MAP
tiveram resultado inferior ao grupo submetido aos mesmos
exerccios associados a GH.
Em estudo randomizado controlado comparando dados
eletromiogrficos das atividades dos transversos abdominaise
da MAP durante a contrao ativa dos elevadores do nus
e a manobra de aspirao diafragmtica em 34 nulparas,
Stpp et al. [16] mostraram que a manobra de aspirao,
de fato, produz ativao da MAP quando comparado ao
seu estado de repouso. Esta ativao, como esperado, foi
menor do que a ativao da MAP gerada pela contrao
ativa daquela musculatura. No entanto, quando a contrao
dos elevadores foi realizada simultaneamente manobra de
aspirao diafragmtica, a ativao do assoalho plvico no
foi significativamente maior do que a contrao isolada da
MAP, sugerindo que no haveria indicao para a utilizao
da GH quando objetivo for potencializar a contrao dos
elevadores, mas que, em virtude da ativao involuntria da
MAP durante a manobra de aspirao, a GH pode ser til
como adjuvante para os casos onde a mulher , por algum
motivo, incapaz de contrair conscientemente a musculatura
do seu assoalho plvico.
Por incitar a atividade reflexa daquela musculatura, a GH
pode ser uma alternativa interessante de tratamento ou, ao
menos, ser um ponto de partida para que a conscientizao
da MAP possa ser despertada e, finalmente, para que os exer-
ccios de contrao direta possam ser realizados com eficcia.
Concluso
A GH promove a elevao das vsceras plvicas, ao causar
um momento cintico cranial verificvel por meio de obser-
vao por espculo, ressonncia magntica e ultrassonografia.
Suas manobras causam uma ativao da MAP aparentemente
reflexa, verificada em estudos eletromiogrficos de superfcie
e por biofeedback intracavitrio.Quando realizada concomi-
tantemente GH a contrao da MAP estimulada, mas no
potencializada. Os resultados independem de a manobra ser
realizada com a mulher em decbito ventral ou dorsal. Como
tcnica a ser adicionada ao arsenal fisioterpico, a GH pode ser
til para mulheres com dificuldade proprioceptiva do assoalho
plvico, tanto para permitir um incio de propriocepo que
permita o reconhecimento da rea para posterior exerccio
de contrao da MAP, quanto para estimular a contrao da
MAP em si durante este exerccio; nos casos do ps-parto
imediato quando a contrao da MAP ineficiente e em todos
os casos onde a contrao da MAP insuficiente, ineficaz, ou
impossibilitada por qualquer outra razo.
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