zzasasdaddaszaaaaaaaaaaaaaaaddww

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam timggi, berterusan dan
mendadak. Pasien minum parasetamol , panas sempat turun kemudian naik lagi. OS merasa
lemas dan pega pada badan..

2 hari SMRS pasien juga merasa pusing dan mual . Mual dirasakan terutama pada saat makan
dan minum. Pasien mengatakan rasa ingin muntah tetapi tidak dapat diekuluarkan. Hilang selera
makan menyebabkan pasien jarang makan sehingga badan pasien mulai merasa lemah dan
lemas.

1 hari SMRS, mual semakin hebat hingga sulit untuk makan dan panas tetap ada.. BAB normal
1x/hari, warna kuning coklat, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. Akhirnya dibawa ke
rumah sakit karena merasa badan lemah sekali. BAK lancar, tidak ada nyeri, volume masih
banyak, warna kuning jernih..

Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya. Pasien mengaku pernah ada yang
menderita DBD di tempat dia tinggal pada sekitar 1 minggu yang lalu. Pasien menyangkal
pernah ke luar kota atau daerah malaria selama 1 bulan terakhir. Pasien tidak pernah makan di
jajanan atau transfuse darah selama 1 minggu terakhir. Nyeri tenggorok disangkal, nyeri telinga
disangkal, batuk pilek disangkal, sesak disangkal. Tidak ada mengambil apa-apa pengobatan
secara lama, tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini.

Penyakit dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Saluran kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut(Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam Rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Tuberkulosis
(-) Neurosis (-) Gastritis (-) Batu empedu
Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek(dr ayah) 73 tahun Laki-laki Sehat -
Kakek(dr ibu) 60 tahun Laki-laki Sehat -
Nenek( dr ayah) 67 tahun Perempuan Sehat -
Nenek(dr ibu) 55 tahun Perempuan Sehat -
Ayah 30 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 38 tahun Perempuan Sehat -
Saudara
Kakak 36 tahun Perempuan Sehat -
Kakak 33 tahun Laki-laki Sehat -
Kakak 29 tahun Perempuan Sehat -
Kakak 26 tahun Laki-laki Sehat -
Kakak 23 tahun Perempuan Sehat -
Adik 14 tahun Laki-laki Sehat -
Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -
Asma -
Tuberculosis -
Arthritis -
Rematisme -
Jantung -
Hipertensi -
Ginjal -
Lambung -

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 80kg

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan : 20x/menit, abdominothorakal

Keadaaan gizi : Overweight

Kesadaran : CM E4M6V5
Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Kulit

Warna : Sawo matang Efflorensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembap

Keringat : Umum (+) Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar

Subklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris

Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exopthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal

Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Membran timpani : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Warna normal Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Normal Bau napas : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh , caries dentis (-) Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Leher

JVP : 5-2 cmH20

Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trachea : Tidak ada

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinam is Simetris saat statis dan dinam is
Retraksi sela iga (-) Retraksi sela iga (-)
Palpasi Kanan -tidak ada benjolan -tidak ada benjolan
-fremitus taktil simetris -fremitus taktil simetris
-nyeri tekan (-) -nyeri tekan (-)
Kiri -tidak ada benjolan -tidak ada benjolan
-fremitus taktil simetris -fremitus taktil simetris
-nyeri tekan (-) -nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Kiri sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan -suara vesikuler -suara vesikuler
-wheezing(-), ronki(-) -wheezing(-), ronki(-)
Kiri -suara vesikuler -suara vesikuler
-wheezing(-), ronki(-) -wheezing(-), ronki(-)
Jantung

Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi Iktus cordis teraba di ICS IV , di garis midklavikula kiri
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1cm medial linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi BJ I-II murni, regular, Murmur(-), gallop(-)

Perut

Inspeksi Mendatar, dilatasi vena (-)

Auskultasi BU normal
Perkusi Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi Dinding perut: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), massa
(-)
Hati Tidak teraba
Limpa Tidak teraba
Ginjal Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain Tidak ada

Ekstremitas ( lengan dan tungkai kaki)

Lengan Kanan Kiri

Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Ptekiae(-) Ptekiae(-)

Tungkai dan kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi dan hemostasis pada saat masuk rumah sakit 15/07/2013 Jam 2330
WIB

Hemoglobin-16,9 g/dl
Hematokrit- 48 %
Leukosit- 3500 /ul
Thrombosit- 87.000/Ul

Ringkasan

Laki-laki berusia 21 tahun, dengan keluhan demam mendadak 3 hari SMRS disertai mengigil
pada waktu malam, namun tidak berkeringat. 2 hari SMRS, pasien juga merasa pusing dan mual
sehingga merasa badan semakin lemah dan lemas. 1 hari SMRS, mual semakin hebat hingga sulit
untuk makan dan panas masih ada.. BAB normal .Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah
sebelumnya dan tidak ada bercak kemerahan pada badannya.

Pemeriksaan fisik: KU: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, TD 100/70 mmHG,
Suhu= 37,5oC, nadi 92x/menit, nafas 20x menit pada ketika pertama kali datang ke rumah sakit.
Pemeriksaan lab:Hb 16,9g/dl, Ht 48%, leukosit 4500/ul, thrmbosit 87.000/ul
MASALAH

1. DEMAM BERDARAH DENGUE

2. DISPEPSIA

1. Demam berdarah dengue

Dipikirkan DBD berdasarkan adanya riwayat demam dirasakan terus menerus dan
mengigil, sejak 3hari SMRS, disertai mual, hilang selera makan, merasa lemas, dan
badan merasa lemah. Terjadi hemokonsentrasi juga ketika dirawat di rumah sakit, nilai
Hb dan Ht tinggi sekali sedangkan leukosit dan thrombosit rendah sekali pada waktu itu.
Nilai thrombosit sangat rendah pada saat datang ke rumah sakit. Namun kelainan demam
masih mungkin disebabkan demam tifoid dan masih mungkin juga malaria.
Rencana diagnostik : Pemeriksaan serologi IgM dengue, pemeriksaan darah tepi, Widal
test, tes Rumpel Leed, tes hemostasis dan hematologi (Hb,Ht, leukosit, thrombosit).
Rencana pengobatan :
IVFD RL 4 jam/kolf
Paracetamol 3x 500mg p.o

Rencana edukasi :

Hindari gigitan nyamuk, menggunakan cream

Bersihkan bak mandi membanteras tempat sarang nyamuk
Konsumsi makanan bergizi untuk ketahanan daya tubuh
Istirahat cukup

2. Dispepsia
Dyspepsia suatu dyspepsia berdasarkan keluhan mual sejak 4 hari SMRS. Namun masih
mungkin penyebab lain seperti ulkus peptic akibat H pylori.
Rencana diagnostic : endoskopi SCBA, pemeriksaan serologi IgG H pylori
Rencana pengobatan :
omeprazol 2x 20mg inj
odansetron 2x 8mg inj
Rencana edukasi :
diet lunak
tidak minum makanan pedas, asam
Kesimpulan dan prognosis

Laki-laki 21 tahun, dengan DBD hari ke-4

PROGNOSIS

a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : dubia

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Follow up Planning

16/07/2013 S: demam (+), keringat dingin pada malam hari, IVFD RL 4jam/kolf
0800 WIB pusing (+), mual (+), rasa tidak enak pada perut, Gelufusal kolf/12jam
muntah(-),sesak (-), batuk pilek (-), BAB lancar Cek ulang H2TL setiap
warna kuning,lunak , BAK sering dan 12 jam
banyak,minum banyak Observasi tanda-tanda
vital, status
O: hemodinamik setiap
PF 6jam. Jika takikardi,
KU : tampak sakit sedang nadi lemah loading
Kesadaran : CM E4M6V5 dose RL dalam 30
TTV: TD:100/90mmHG menit
Nadi: 100x/menit, lemah, isi kurang Paracetamol 3x 500mg
Suhu : 37,7 oC tab.
RR: 20x/menit Odansetron 2x 8 mg
Kepala: sianosis(-) inj
Mata: CA-/-, SI-/-
Omeprazol 2 x 20mg
Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping inj
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-
Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-), nyeri tekan (+)
 epigastrium
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Hasil lab 0600
Hb-16,9
Ht-50
Thrombosit-29.000
Leukosit-3.400
Hasil lab 1800
Hb-16,2
Ht-47
Thrombosit-20.000
Leukosit-4.300

A: DHF hari ke-4

17/7/2013 S : demam (-), pusing, mual berkurang, sesak (- IVFD 4jam/kolf

0800 WIB ), BAB dan BAK lancar, BAK sering, tidak ada Gelufusal 12jam/kolf
kering malam, sakit perut sudah berkurang, Paracetamol bila
selera makan membaik, minum banyak demam
Cek ulang H2TL setiap
O: 12 jam
PF Observasi tanda-tanda
KU: tampak sakit sedang vital, status
Kesadaran: CM E4M6V5 hemodinamik setiap
TTV: TD: 110/80mmHg 6jam. Jika takikardi,
Nadi: 68x/menit nadi lemah, isi kurang nadi lemah loading
Suhu: 36 oC dose RL dalam 30
RR: 20x/menit menit. Perhatikan
Kepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-) tanda perdarahan
Mata: CA-/-, SI-/- lambung jika ada nyeri
Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping perut hebat
hidung(-) Odansetron 2x 8 mg
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-) inj
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
Omeprazol 2 x 20mg
tongue(-) inj
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-
Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
 dullness(-), undulasi (-),
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Jam 0600
Hb-15,3
Ht-44
Thrombosit-17.000
Leukosit-4.300
Jam 1800
Hb-14,3
Ht-42
Thrombosit-18.000
Leukosit-3400

A: DHF hari ke-5

18/7/2013 S: demam (-) keluhan perut kurang, mual IVFD 4jam/kolf

0800 WIB kurang, tetapi pusing masih ada tetapi sudah Gelufusal 12jam/kolf
berkurang, BAB dan BAK lancar, sesak (-), Cek ulang H2TL setiap 24
BAK sering, makan dan minum mahu jam
Observasi tanda-tanda vital
O: setiap 12 jam
PF Odansetron 2x 8 mg inj
KU: tampak sakit sedang Omeprazol 2 x 20mg inj
Kesadaran: CM E4M6V5
TTV: TD: 120/80mmHg
Nadi: 72x/menit nadi kuat isi cukup
Suhu: 36 oC
RR: 20x/menit
Kepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)
Mata: CA-/-, SI-/-
Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-
Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-),
 Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Jam 0600
Hb-14,5
Ht-41
Thrombosit-24.000
Leukosit-4.300

Jam 1800
Hb-14,3
Ht-41
Thrombosit-38.000
Leukosit-3400

A: DHF hari ke-6

19/7/2013 S: demam (-) keluhan perut kurang, mual kurang

0800 WIB pusing sudah berkurang, BAB dan BAK lancar, Boleh pulang
sesak (-), BAK sering, makan dan minum mahu kontrol 5 hari
makan an lunak
O: belum boleh berpuasa
PF minum banyak
KU: tampak sakit sedang Imboost force 3x1
Kesadaran: CM E4M6V5 Betalans 2 x 1
TTV: TD: 120/80mmHg
Nadi: 76x/menit nadi kuat isi cukup
Suhu: 36 oC
RR: 20x/menit
Kepala: normocephali, pucat(-), sianosis(-)
Mata: CA-/-, SI-/-
Hidung: normosepta, secret(-), nafas cuping
hidung(-)
Mulut: mukosa bibir basah, sianosis (-)
Tenggorok: faring tenang, T1 T1, coated
tongue(-)
Leher: tidak teraba pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid
Thorax: simetris statis dinamis
Paru: SN vesikuler, wheezing-/-, rhonki-/-
Jantung: BJ I,II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen: supel, bisung usus(+) normal, hepar
dan lien tidak teraba membesar, shifting
dullness(-), undulasi (-),
Ekstremitas:akral hangat, edema(-)

PP
Jam 0600
Hb-14,5
Ht-41
Thrombosit-57.000
Leukosit-4.500

A: DHF hari ke-7