PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RESUME KEPERAWATAN
STASE MEDIKAL BEDAH
2016

CI CT

Nama : Devyra Yuli Nurpriyani

NIM : 16141901110044

Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin

I. Indentitas Klien
Nama Klien : Ny. M
Alamat : Tamban
Umur : 51 tahun
No. RM : 1-20-54- xx
Diagnosa Medis : PGK
Tanggal Masuk /Jam : 22 Juni 2017 / 07.45
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2017

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin mencuci darah, karena merasa sesak nafas dan berat
badan klien naik.

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : 5 bulan
Frekuensi : 2 kali seminggu (Senin dan Kamis)
Intake 24 jam : 420 ml
Output 24 jam : 275 ml
Makan dan minum : Klien kurang nafsu makan, frekuensi makan 2x sehari,
minum air putih kadang-kadang juga bisa minum teh.
Tidur / istirahat : 3 jam / 24 jam
Penyakit saat ini :Hipertensi, PGK, pembengkakan jantung, DM
Keluhan saat ini : Klien mengeluh sesak nafas dan BB naik.
IV. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan kencing manis 4 tahun,
karena seringnya hipertensi yang tidak ditangani, lalu oleh dokter yang merawat
klien dianjurkan melakukan cuci darah karena mengalami gagal ginjal.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menular

VI. Dialiser Dispossable / Akses Vaskuler

Dialiser yang digunakan adalah dispossable akses vaskuler femoral sinistra.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik, klien terlihat tenang, bersih dan rapi.
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS 4 5 6
3. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 84 x/menit
R: 24 x/ menit
T : 36
4. Antropometri
BB pre Hd : 61 kg
BB post Hd yang lalu : 59,5 kg

5. IPPA
Inspeksi
Klien terlihat tenang, konjungtiva tidak anemis, tidak ada pembekakan
pada palpebrae, sklera tidak ikterik, mukosa bibir tidak kering, dada terlihat
simetris, pola pernapasan dada saat bernapas teratur dan tidak terdapat
tarikan retraksi dinding dada. Terpasang akses veskular inlet dan outlet
pada ekstrimitas bawah sinistra, tidak terdapat edema pada abdomen
(asietes), terdapat edema pada ekstremitas bawah sinistra dan dekstra.
Palpasi
Tidak terdapat pembesaran kelenjer tyroid. Capilary refill 2 detik.
Terdapat edema ekstremitas bawah dekstra dan sinistra.
Perkusi
Dada terdengar redup.
Auskultasi
Suara napas terdengar Vesikuler, 24 x/menit.

6. Pemeriksaan Penunjang : Hb 9,0 gr/dl

7. Faktor resiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, Hb 9,0 gr/dl
2. Prosedur HD
Time : 4 jam 30 menit
UF Goal : 3500 ml
UF Rate : 779 ml
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma.
 VIII. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi
1. Ds : Kelebihan Gangguan
- Klien mengatakan Volume Cairan mekanisme
penambahan berat regulasi
badan 1,5 kg dalam 3
hari dan merasa sesak
- Klien mengatakan
minum air/24 jam 420
ml
- Klien mengatakan
BAK/24 jam 275 ml
Do :
- BB pre Hd : 61 kg
- BB post Hd yang lalu :
59,5 kg

2. Faktor resiko
- Tindakan invasif HD Resiko Infeksi
pemasangan jarum
inlet dan outlet
- Hb 9,0 gr/dl

3. Faktor resiko Resiko

- Pembekuan darah Kerusakan Akses
- Akses vaskular lepas vaskuler
dan hematoma

4. Prosedur HD Resiko
- Waktu : 4,5 jam Penurunan Curah
- UF Goal : 3500 ml Jantung
- UF Rate : 779 ml

IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi implementasi Evaluasi
dan
kriteria
hasil
1. Kelebihan Koreksi 1. Atur uf goal 1. Mengatur uf Selama proses
Volume BB selama 3500 ml goal 3000 ml HD tidak
Cairan b.d proses HD terjadi
Gangguan 1,5 kg kelebihan
Mekanisme Berat Badan
Regulasi BB post 59,5
kg
2. Resiko Selama 1. Lakukan 1. Melakukan Selama
Infeksi proses HD prosedur prosedur tindakan
tidak aseptik aseptik proses HD 4
terdapat jam 30 menit
tanda- 2. Berikan tidak terdapat
tanda antibiotik bila tanda tanda
peradangan perlu peradangan
 maupun dan infeksi
infeksi T : 36

3. Resiko Selama 1. Lakukan 1. Melakukan Selama proses

kerusakan proses HD fiksasi kuat fiksasi kuat HD akses
akses akses dan nyaman dan nyaman vaskuler tetap
Vaskuler vaskuler paten
tetap paten 2. Beri heparin 2. Memberikan
bolus 2000 ul heparin bolus
dan heparin 2000 ul dan
maintenance heparin
3000 ul/jam maintenance
syiringe 3000 ul/jam
pump syiringe pump

4. Resiko Selama 1. Atur dialiysis 1. Mengatur Selama proses

penurunan proses HD non profile dialiysis non tindakan HD 4
curah jantung tidak profile jam 30 menit
terdapat 2. Atur waktu 4 tidak ada tanda
penurunan jam 30 menit 2. Mengatur penurunan
curah waktu 4 jam curah jantung.
jantung 3. Atur QD 30 menit
(Quikly
dialiysis) 500 3. Mengatur QD
ml/menit (Quikly
dialiysis) 500
4. QB (Quikly ml/menit
blood) 200 4. Mengatur QB
ml/menit (Quikly blood)
200 ml/menit
5. Lakukan
pengawasan 5. Melakukan
intensif pengawasan
perjam intensif perjam

X. Catatan Perkembangan
No. Jam Evaluasi Intervensi
Dx
1 08.22 wita S : - P : Mengatur UF Goal 3500 ml
O : UF Goal 3500 ml
UF Volume 89 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi

2 08.22 wita S : Klien mengatakan tidak P:

ada kemerahan, tidak ada 1. Lakukan prosedur aseptic
bengkak di sekitar 2. Berikan antibiotik bila perlu
penusukan
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang, kemerahan, gatal,
bengkak disekitar
 penusukan
A : Resiko infeksi

3 08.22 wita S : Klien mengatakan tempat P:

penusukan kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
O : Akses vaskuler tampak 2. Berikan heparin maintenance
paten pada ekstremitas 3000 ul per jam syringe pump
bawah sinistra.
A : Resiko kerusakan askes
vaskuler

4 08.22 wita S:- P:

O: QB : 200 ml
Tidak terjadi penurunan QD : 500 ml/menit
curah jantung Lakukan pengawasan intensif
TD : 150/100 mmHg, N
: 85 x/menit, R : 24 x/
menit, T : 36

A : Resiko penurunan curah

jantung

1 09.53 wita S:- P : Mengatur UF Goal 3500 ml

O : UF Goal 3500 ml
UF Volume 1275 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi

2 09.53 wita S : Klien mengatakan tidak P:

ada kemerahan, tidak ada 1. Lakukan prosedur aseptic
bengkak di sekitar 2. Berikan antibiotik bila perlu
penusukan
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang, kemerahan, gatal,
bengkak disekitar
penusukan
A : Resiko infeksi

3 09.53 wita S : Klien mengatakan tempat P:

penusukan kuat dan 3. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
O : Akses vaskuler tampak 4. Berikan heparin maintenance
paten pada ekstremitas 3000 ul per jam syringe pump
bawah sinistra.
A : Resiko kerusakan askes
vaskuler

4 09.53 wita S:- P:

O: QB : 200 ml
Tidak terjadi penurunan QD : 500 ml/menit
curah jantung Lakukan pengawasan intensif
 TD : 150/100 mmHg, N
: 85 x/menit, R : 24 x/
menit, T : 36

A : Resiko penurunan curah

jantung

1 10.55 wita S:- P : Mengatur UF goal 3500 ml

O: UF Goal 3500 ml
UF Volume 2072 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi

2 10.55 wita S : Klien mengatakan tidak P : Lakukan prosedur aseptic

ada kemerahan, tidak ada
bengkak di sekitar
penusukan
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang, kemerahan, gatal,
bengkak disekitar
penusukan
A : Resiko infeksi teratasi

3 10.55 wita S : Klien mengatakan tempat P:

penusukan kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
O : Akses vaskuler tampak 2. Berikan heparin maintenance
paten pada ekstremitas 3000 ul perjam syringe pump
bawah sinistra
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi

4 10.55 wita S:- P:

O: QD : 500 ml
Tidak terjadi penurunan QB : 200 ml/menit
curah jantung Lakukan pengawasan intensif
TD : 150/100 mmHg, N
: 85 x/menit, Rr : 30 x/
menit, T : 36, 0
A : Resiko penurunan curah
jantung

1 11.52 wita S:- P : Mengatur UF Goal 3500 ml

O : UF Goal 3500 ml
UF Volume 2819 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi teratasi
2 11.52 wita S : Klien mengatakan tidak P : Lakukan prosedur aseptic
ada kemerahan, tidak ada
bengkak di sekitar
penusukan
O : Tidak ada kemerahan,
tidak ada bengkak di
sekitar penusukan
A : Resiko infeksi teratasi

3 11.52 wita S: Klien mengatakan tempat P:

penusukan kuat dan
nyaman
O : Akses vaskuler tampak
paten
A : Resiko kerusakan askes
vaskuler teratasi
1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman
2. Berikan heparin manitence
3000 ul perjam syiringe pump

4 11.52 wita S:- P:

O : TD : 130/90 mmHg, N :
85 x/menit, Rr : 24 x/
menit, T : 36, 5
A : Resiko penurunan curah
jantung
QD : 500 ml
QB : 200 ml/menit
Lakukan pengawasan intensif

Post Hemodialisa
1 12.47 wita S : - P : Hemodialisa selesai
O : UF Volume 3500 ml Penkes, batasi pemberian asupan
Berat badan post HD 59,5 kg cairan dan diet rendah garam

2 12.47 wita S:- P : Lakukan prosedur aseptik

O : Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
A : Resiko infeksi

3 12.47 wita S:- P:

O : Tampak fiksasi kuat dan
nyaman oleh perawat
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler
4 12.47 wita S :-
O : TD : 130/90 mmHg, N : 80
x/menit, R : 22 x/ menit, T :
36, 5
A : Resiko penurunan curah
jantung
1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman
2. Buka gulungan fiksasi setelah
4 jam 30 menit post of HD
P : Anjurkan klien istirahat pada
saat post HD
Observasi TTV kembali