Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SURANENGGALA
Jl. Sunan Gunungjati Ds. Suranenggala Lor Kec. Suranenggala
Telp./Fax. (0231) 8802404 Hotline SMS : 085321390625
Email: pkm_suranenggala@yahoo.co.id, kode pos 45152
CIREBON

EVALUASI LAYANAN KLINIS

Nama Pasien :
Nomor RM :
Unit :
Tanggal :
NO URAIAN YA TIDAK
1 Melakukan anamnesa sesuai SOP
2 Melakukan pemerikasaan fisik sesuai SOP
3 Membuat diagnosa sesuai hasil anamnesa dan hasil
pemeriksaan fisik
4 Membuat rencana tindakan dan tindakan sesuai diagnosa
5 Memberikan therapi sesui diagnosa

Pelaksana,

....................

Anda mungkin juga menyukai