Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ______________________________________________


Pengurus / Jabatan : Ketua RT.___ / RW.___ Dukuh _______________
Desa : ______________________________________________

Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ______________________________________________


Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________________________
Alamat Lengkap : ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Nama Orang Tua/ Wali : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Anak yang namanya tercantum di atas benar-benar berasal dari keluarga tidak
mampu/warga miskin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Ponorogo,_____________________2012
Hormat Kami,
Ketua RT___/ RW___

(_____________________________)

Anda mungkin juga menyukai