Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN ULTRON 2017

1. Lomba yang diikuti :


2. Nama Peserta, NIM, foto 3x4 :

1. 3. 4.

4. 5. 6.

3. Contact yang bisa dihubungi :


(ID LINE & No. telp)

4. Apakah ada riwayat cidera / riwayat penyakit (asma,maag, dll)


(Wajib menyebutkan tiap peserta)

Anda mungkin juga menyukai