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ARTCULOS ORIGINALES

Francisco Jess Gonzlez Carvajal


Ana Mara Fernndez Alonso
Sfilis y embarazo: incidencia 393

Francisco Jess Carmona Gonzlez y evolucin histrica en el


Jos Luis Cuadros Lpez
Isabel Mara Fernndez Alonso rea sur de Granada
ngela Mara Cuadros Celorrio

Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario


San Cecilio. Granada. Espaa. Syphilis infection in pregnancy.
Correspondencia: Incidence and changing
Dra. A.M. Fernndez Alonso.
Cmaras, 24 3. 04003 Almera. Espaa.
Correo electrnico: amfa257@yahoo.es
patterns in the south of
Fecha de recepcin: 1/10/2007. Granada (Spain)
Aceptado para su publicacin: 15/1/2008.

RESUMEN ABSTRACT

Objetivo: Evaluar la prevalencia de la infeccin Objective: To evaluate the prevalence of syphilis


por sfilis en el embarazo y los resultados del infection in pregnancy and the results of the
manejo de esta afeccin. management of this disease.

Material y mtodos: Revisin retrospectiva de Material and methods: We performed a


todos los casos de sfilis y embarazo diagnosticado retrospective study of all cases of syphilis infection
y tratados entre enero de 1996 y diciembre de in pregnancy diagnosed and treated between
2006 en el Hospital Universitario San Cecilio de January 1996 and December 2006 in the San
Granada. Cecilio University Hospital in Granada.

Resultados: La incidencia global de sfilis durante Results: During the 11-year period studied, the
el embarazo en nuestro medio en los 11 ltimos overall incidence of syphilis infection in pregnancy
aos es de 2,42 1004 (7 casos), 3 de ellos en el was 2.42 1004 (seven cases), with three cases
ltimo ao. occurring in the final year.

Conclusiones: En nuestro medio, presentamos una Conclusions: In our area, the incidence of syphilis
incidencia de sfilis durante el embarazo superior a in pregnancy was higher than the average reported
la media de los pases con nuestro nivel in other countries of a similar socioeconomic level
socioeconmico, como EE.UU. con 1,1/100.000 (e.g. the USA with 1.1 100,000 pregnancies),
gestaciones, posiblemente debido a un incremento possibly due to the increase in the immigrant
de la poblacin inmigrante. population.

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Sfilis. Embarazo. Poblacin inmigrante. Syphilis. Pregnancy. Inmigrant population.

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Gonzlez Carvajal FJ et al. Sfilis y embarazo: incidencia y evolucin histrica en el rea sur de Granada

394 INTRODUCCIN mos indispensable el diagnstico analtico con prue-


bas inespecficas (Rapad Plasma Reagin [RPR] y Ve-
El impacto de la sfilis en el embarazo es muy im- nereal Disease Research Laboratory [VDRL]) y espe-
portante. El 49-67% de las gestantes con sfilis acti- c f i c a s ( F l u o r e s c e n t Tr e p o n e m a l - A n t i b o d y
va tienen efectos adversos como aborto, parto pre- Absorption [FTA-ABS]). Se trat a todas las pacientes
trmino, bajo peso al nacer y sfilis congnita. En adecuadamente con penicilina G benzatina. En to-
frica, el 16% de los malos resultados obsttricos se dos los casos se recogieron datos demogrficos y la
atribuye a la transmisin congnita de sfilis1. Por forma de terminacin de la gestacin. Se realizaron
otra parte, en Rusia y los pases del Este la preva- un seguimiento clnico del recin nacido y serologa
lencia de la infeccin tambin es muy elevada2. La treponmica RPR y VDRL en el perodo neonatal
notable inmigracin que recibe Espaa de estos pa- temprano (48 h), siguiendo revisiones posteriores a
ses hace que el cribado rutinario antenatal y el tra- 1, 2, 4, 6 y 12 meses. En los casos de duda diag-
tamiento para la prevencin de la sfilis congnita nstica, se procedi a serologa VDRL en lquido ce-
sean primordiales, ms comparndolos con otras falorraqudeo segn los criterios de los Centres for
campaas de salud como el cribado de VIH. De he- Disease Control and Prevention (CDC)5.
cho, en pases con alta prevalencia de ambas, como
Sudfrica, se ha comprobado que el cribado de sfi-
lis durante el embarazo es ms coste-efectivo que el RESULTADOS
del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3.
La sfilis es una enfermedad de transmisin se- En el perodo comprendido entre los aos 1996
xual causada por la espiroqueta Treponema palli- y 2006 hemos encontrado en nuestro servicio, de las
dum1, que en la mayora de los casos se adquiere 28.892 gestaciones, 7 casos de sfilis y embarazo,
por contacto sexual directo con una persona que es- 3 de ellos en el ltimo ao, con una incidencia glo-
t en el estadio primario de la enfermedad. Se trans- bal de 2,42 1004 en los 11 aos. En su conjunto,
mite durante el estadio primario, secundario y de la- la edad media de las pacientes era de 27 aos. La
tencia, pero no durante el perodo de sfilis tarda. procedencia de las pacientes se presenta en la ta-
La contagiosidad decrece a partir de los dos prime- bla 1.
ros aos de presentar la infeccin. El perodo se- El diagnstico de la sfilis se hace previo en el em-
cundario es el ms contagioso, ya que existe una barazo en el 60% de los casos, con el diagnstico de
gran variedad y cantidad de lesiones con capacidad sfilis latente tarda y tratada con penicilina G benza-
de contagiar. tina 2,4 millones por va intramuscular, 3 dosis sepa-
En nuestro medio, existe un aumento de la inci- radas por una semana, en todos los casos. El 40% res-
dencia de la infeccin por sfilis, debido a la cre- tante se diagnostic como sfilis durante el embarazo,
ciente inmigracin procedente de frica y de los su diagnstico fue tardo (semanas gestacionales 20,
pases del Este, y su asociacin con la infeccin por 34 y 38), coincidiendo con el hecho de que eran ges-
el VIH4. La importancia de esta infeccin durante el taciones mal controladas, y recibi tratamiento asi-
embarazo, debido al riesgo de producir sfilis con- mismo con penicilina G en el momento del diagns-
gnita y prdidas fetales, determina la necesidad de tico. Debemos destacar un caso de gestante
revisar nuestra casustica. politoxicmana con infeccin concomitante con el
VIH, y el virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC).
En nuestra serie, los partos fueron a trmino, a
MATERIAL Y MTODOS excepcin de un caso de parto pretrmino median-
te cesrea urgente por rotura prematura de mem-
Realizamos un estudio retrospectivo de la inci- branas/VIH en la semana gestacional 31, con recin
dencia de la infeccin por sfilis en el embarazo en nacido de bajo peso (1.840 g).
el Hospital Universitario San Cecilio, durante el pe- En relacin con la forma de terminacin del par-
rodo comprendido entre enero de 1996 y diciembre to, el 57,1% de las gestantes (4 pacientes) tuvo un
de 2006. Para el diagnstico de la infeccin, adems parto eutcico y el 42,8% restante (3 pacientes) me-
de la clnica, si sta estuviera presente, considera- diante cesrea; la indicacin en ellas fue por

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Tabla 1. Procedencia de las pacientes con sfilis


misin sexual, como VIH, sin control de la gesta- 395
y embarazo cin; es conocido el hecho de que la interaccin s-
filis-VIH acelera la historia de ambas infecciones, al-
Espaola Sudamericana rabe Eslava tera los datos de laboratorio de la sfilis, incrementa
el riesgo de complicaciones y disminuye la efectivi-
Procedencia 1 4 1 1
dad del tratamiento1.
El riesgo de adquirir sfilis de una persona infec-
tada vara entre el 10 y el 60%. Como regla general,
VIH/rotura prematura de membranas, riesgo de pr- un tercio de las personas con una exposicin a sfi-
dida de bienestar fetal y cesrea iterativa. Se debe lis temprana llegan a infectarse. En la transmisin de
comentar que el porcentaje de partos mediante ce- la infeccin influyen diversos factores, como el n-
srea en nuestro medio durante estos 10 aos era in- mero de exposiciones, la modalidad de actividad se-
ferior: 23,34% (6.746 cesreas). El puerperio inme- xual, la morfologa y la distribucin de las lesiones
diato en todas las pacientes, independientemente de en la pareja afectada.
la forma de terminacin, curs con normalidad. Para el contagio de la sfilis es imprescindible
En cuanto a los recin nacidos, excluido el caso una puerta de entrada por donde T. pallidum pene-
comentado con anterioridad, el peso medio fue de tre hasta los queratinocitos de la capa basal, donde
3.128 g (2.710-3.730 g), con una puntuacin en la se multiplica y alcanza los vasos sanguneos, o bien
prueba de Apgar adecuada (rangos de la prueba de penetre hasta la dermis y alcance los vasos sangu-
Apgar: al minuto, 7-9; a los 5 min, 8-10). En ningn neos1,8.
caso encontramos retraso del crecimiento, lesiones La sfilis se caracteriza por diversos estadios clni-
cutneas u otras anomalas descritas con esta afec- cos9, fundamentalmente sfilis primaria, secundaria y
cin. terciaria, aunque esta ltima es menos frecuente. La
En nuestra serie, los neonatos, previamente al al- sfilis primaria se define por la presencia de una le-
ta, no haban presentado ninguna de las manifesta- sin solitaria e indolora, el chancro, aparecido en el
ciones clnicas tpicas de la enfermedad. sitio de inoculacin unas 3 semanas ms tarde de la
exposicin (9 a 90 das); en la mujer aparece en los
labios mayores, aunque un 5% de todos los chan-
DISCUSIN cros tiene una localizacin extragenital. El chancro
tpico tiene una consistencia indurada, la base es
La incidencia de la sfilis durante el embarazo en limpia, no purulenta, y presenta una exudacin
los pases de alta prevalencia, como Cuba, es del amarillo-griscea. Las presentaciones atpicas pue-
28,6/1.000 gestaciones6, frente a pases del primer den incluir lceras blandas o bien otras con fondo
mundo como EE.UU, donde la incidencia es de purulento. Los chancros pueden acompaarse de
1,1/100.000, si bien vara segn el rea geogrfica adenopatas bilaterales, indoloras que aparecen en
(3,1 y 1,7/100.000 en sur y noreste, respectivamen- el lugar de drenaje. Las manifestaciones clnicas de
te, de EE.UU.) y el nivel socioeconmico (9, 8, 2,7 la sfilis primaria duran de 10 a 14 das. Aproxima-
y 1,2/100.000 para afroamericanos, hispanos y blan- damente el 50% de los pacientes con sfilis no trata-
cos, respectivamente, diferenciados entre s por su das desarrolla sfilis secundaria y la otra mitad evo-
estatus social)7. En nuestro centro, la incidencia es luciona a sfilis latente.
del 2,42/10.000 gestaciones, en su mayora en ges- Por la variedad de lesiones que pueden presen-
tantes inmigrantes afincadas en nuestra zona. No tarse durante el perodo secundario se le ha dado
obstante, ello no ocasiona afeccin materna ni neo- a la sfilis el apelativo de la gran simuladora10. Es-
natal en nuestra casustica. Asimismo, las gestacio- ta fase comienza a las 6-8 semanas despus de la
nes han cursado de forma normoevolutivas compor- aparicin de la lesin primaria, y entre el 18-32%
tndose igual que las pacientes negativas frente a de los pacientes desarrolla lesiones secundarias, in-
les. cluso cuando an no ha curado el chancro, en el
Se deben destacar 2 casos en que la afeccin se estadio primario. Se suelen acompaar de fiebre,
asociaba a distocia y a otras enfermedades de trans- mal estado general, rinorrea, faringitis, mialgias, ce-

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396 faleas y linfadenopatas generalizadas. La piel es el gan a ser indetectables varios aos despus. Las
rgano ms afectado en este perodo. El 80% de causas de falsos positivos con pruebas no trepon-
los pacientes desarrolla lesiones en la piel o en las micas son diversas e incluyen a enfermos con co-
mucosas11. La primera manifestacin cutnea es la lagenosis, edad avanzada, uso de drogas por va
aparicin de un exantema, no pruriginoso, de le- parenteral, enfermedad crnica heptica, infeccio-
siones maculosas, habitualmente localizadas en el nes crnicas graves (tuberculosis, VIH) y con in-
tronco y que se extienden por los hombros y las fecciones agudas (virus del herpes simple). Por
extremidades. Tambin se afectan las palmas, las tanto, estas pruebas no confirman la presencia de
plantas y la cara. Este exantema es transitorio y du- infeccin.
ra unas 2 semanas. El exantema papuloso o macu- Las pruebas treponmicas o especficas, tales co-
lopapuloso es el signo ms caracterstico de la sfi- mo el FTA-ABS, son mtodos que utilizan como an-
lis secundaria y es muy sugerente la presencia de tgeno T. pallidum liofilizados16. La sensibilidad de
un collarete de descamacin perifrica en las lesio- estas pruebas vara en los distintos estadios evoluti-
nes. El exantema tiene predileccin por las palmas vos. En general, en la sfilis primaria, la FTA-ABS es
y las plantas, y en estas localizaciones las lesiones la primera en positivizarse, seguida de las pruebas
pueden ser indurados (clavos sifilticos). La dura- reagnicas. En la sfilis secundaria, todas las pruebas
cin del exantema puede ser de varias semanas a serolgicas son fuertemente positivas. En los pero-
un ao, cuando no se trata. Tras resolverse las le- dos de latencia, las pruebas inespecficas son nega-
siones de la sfilis secundaria, la paciente queda tivas y las especficas positivas, en porcentajes del
asintomtica y pasa a su estado latente, que puede 80 al 100% sin tratamiento antibitico, segn la re-
ser precoz (hasta 1 o 2 aos despus del contacto accin utilizada16. En la sfilis terciaria las pruebas
infectante) o tarda (despus de este perodo). Des- inespecficas son positivas en el 70% y las especfi-
pus de un tiempo variable, el 33% de los pacien- cas en el 80-100%.
tes no tratados puede desarrollar manifestaciones El TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutina-
clnicas de sfilis terciaria, que comprende: sfilis tion Assay), emplea como antgeno hemates de car-
terciaria benigna (gomas), sfilis cardiovascular y nero recubiertos y sensibilizados por un extracto de
neurosfilis12. T. pallidum que se aglutinan en presencia de suero
Para el diagnstico de laboratorio contamos con analizado, si ste contiene anticuerpos especficos.
diversos mtodos diagnsticos, directos e indirectos. Parece ser tan especfico como el FTA-ABS, pero se
El diagnstico indirecto es el ms habitual y se ba- han demostrado falsos positivos en casos de lepra,
sa en la deteccin de anticuerpos en el suero del diabetes y en poblacin sana.
paciente. Estos anticuerpos pueden ser inespecficos No obstante, desde nuestro punto de vista de
(reaginas) o bien especficos13. obstetras, lo que nos interesa particularmente es la
Los anticuerpos inespecficos son pruebas de al- sfilis congnita. Las manifestaciones de la sfilis con-
ta sensibilidad pero de baja especificidad, que se gnita se presentan hasta los 2 aos de vida. Con-
utilizan fundamentalmente en el cribado de enfer- sisten bsicamente en eritema cutneo, fiebre, hepa-
mos con sfilis y en su seguimiento tras el trata- toesplenomegalia, alteraciones del sistema nervioso
miento. Detectan la presencia de reaginas utilizan- central, seudoparlisis, neumonitis, rinitis y ascitis.
do como antgeno la cardiolipina, y se pueden Como alteraciones de laboratorio encontramos leu-
realizar cualitativa y cuantitativamente. Las ms co- cocitosis, anemia, trombocitopenia y manifestacio-
munes son el RPR14 y el VDRL15, que pueden ha- nes renales, como proteinuria o hematuria17. De ah
cerse positivas incluso tras 4 a 7 das tras la apari- la importancia de un diagnstico materno y segui-
cin del chancro y son prcticamente siempre miento a largo plazo del neonato.
positivas en pacientes con sfilis secundaria; el RPR La evidencia cientfica afirma que la eficacia del
es un falso positivo hasta en el 28% de los casos. tratamiento con penicilina a dosis completa depen-
Se usan no slo para el muestreo de grandes po- de de la posibilidad de reinfeccin, el tratamiento
blaciones, sino tambin para el control de la tera- adecuado y la edad gestacional al tratamiento, aun-
putica ya que los ttulos iniciales se reducen a los que no siempre es efectivo18, especialmente si com-
6-12 meses despus de un tratamiento eficaz, y lle- paramos el primer y el tercer trimestres, con tasas de

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sfilis congnita superiores. En nuestro estudio, el Por todo ello, debemos adoptar una actitud aler- 397
tratamiento con penicilina G benzatina, de elec- ta ante el posible incremento de la incidencia de es-
cin18,19, ha sido muy adecuado, consiguiendo con ta infeccin durante la gestacin, habida cuenta de
ello la erradicacin de la enfermedad y evitando la la creciente poblacin inmigrante con la que conta-
aparicin de una sfilis congnita. mos.

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