PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PESISIR SELATAN
Alamat : Jl. Kapten Yazid Aziz Biha, Kec. Pesisir Selatan, Kab. Pesisir Barat, Pos 34875
e-mail : smanselatan@gmail.com. website : sman1pesisirselatan.sch.id.

DAFTAR PESERTA KARIKATUR

SMA N 1 PESISIR SELATAN TAHUN 2016/2017

1. NAMA : NUR HIDAYAT

KELAS : XI IPA 2
ASAL SEKOLAH : SMA N 1 PESISIR SELATAN
NO HP : 0822 8017 7169

2. NAMA : SYARUN RAMDHAMI

KELAS : X IPS 1
ASAL SEKOLAH : SMA N 1 PESISIR SELATAN
NO HP : 0853 4088 8102

Pesisir Selatan, 02 Mei 2017

Kepala Sekolah,

Drs. JAKFAR DAURY

NIP. 196040201987011001
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 PESISIR SELATAN
Alamat : Jl. Kapten Yazid Aziz Biha, Kec. Pesisir Selatan, Kab. Pesisir Barat, Pos 34875
e-mail : smanselatan@gmail.com. website : sman1pesisirselatan.sch.id.

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali dari siswa :

Nama Siswa :
NIS / NISN :
Kelas :
Alamat :

Mengijinkan anak kami untuk mengikuti lomba "Karikatur" di Propinsi Lampung

pada Tanggal 03 Mei 2017. Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pesisir Selatan, 02 Mei 2017

Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali

Drs. JAKFAR DAURY .............................................

NIP. 196040201987011001