CASO N: 0000234455

COMPROBANTE DE EGRESO
FECHA DE LIQUIDACION: 02/11/2017

N CONTRATO: 4770

DATOS DEL AFILIADO

CONTRATANTE: LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
C.I./R.I.F: G-20008806-0

AFILIADO TITULAR: VALBUENA GARCIA, NOHELIA JOSEFINA C.I./R.I.F: 12862676

AFILIADO BENEFICIARIO: ASHLY MARIA MARTINEZ VALBUENA C.I./R.I.F: 0

PARENTESCO: HIJO

DATOS DEL CASO

MONTO FACTURADO Bs. MONTO AMPARADO Bs. MONTO NO AMPARADO Bs. TIPO DE INGRESO
236.524,43 236.524,43 0,00 X
HOSP._____AMB._____
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
01/01/1900 01/01/1900

OBSERVACIONES

INFORMACION MEDICA
ENFERMEDAD DE INGRESO:
DIAGNOSTICO: HERIDA EN MENTON
PROCEDIMIENTO MEDICO:
SISTEMA AFECTADO: SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

DATOS DE LA CLNICA
RAZON SOCIAL R.I.F.: Telf./Fax.
CENTRO CLINICO DE CABIMAS C.A. J-30125838-0 0264-3717003

El Monto de la cobertura aprobado asciende a la cantidad de:

DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS MIL QUINIENTOS VEINTICUATRO CON 43/100

Bs. 236.524,43

Con la finalidad de dar cumplimiento a la normativa legal vigente, se requiere que toda factura emitida por la
Clnica, cumpla con lo establecido en la gaceta N 36.859 del 28-12-1999, resolucion 320. En caso de que la factura
no cumpla con esta normativa, la Compaia no podr cancelar los montos autorizados en este documento hasta
tanto no sea satisfecho los requisitos indicados en la norma antes mencionada.

SALUD VITAL MEDICINA MEDICA PREPAGADA, S.A. Gerencia de Servicios

ANALISTA / OPERADOR
JESUS BUSTAMANTE