FECHA DE INGRESO: 03-05-2017 10:30 am

Nombre y Apellido: Ovidio Rafael Montiel Ramones Edad: 63 a.

Fecha de nacimiento: 28-10-1953
Gnero: masculino. Religin: Evanglico. Estado civil: Casado.
Grupo tnico: guajiro. Domicilio actual: Machiques
Grado de instruccin: Escolar. Ocupacin: Agricultor.

Motivo de Consulta
lcera en miembro inferior izquierdo

Enfermedad Actual
Paciente masculino refiere lcera localizada en miembro inferior izquierdo (a nivel del
malolo tibial interno), de forma regular y bordes plano, fondo granulomatoso, de coloracin
rosceo, de evolucin fagednica (1 mes de evolucin) a partir de formacin nodular
subcutnea indolora en la misma localizacin, de tres meses de evolucin. Concomitante
refiere febrcula intermitente, con perodos de apirexia, sin escalofros; por lo que acude a
la emergencia y es referido al hospital para su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES
Hbitos: refiere ingerir alcohol (ron) los fines de semana. Refiere consumir una taza de caf
en la maana y refiere ingesta de chim.
Enfermedades de la niez: el paciente refiere haber padecido de Varicela (a los 5 aos),
Parotiditis (a los 8 aos). Niega Sarampin y Hepatitis.
Enfermedades alrgicas: refiere urticaria y alergia al pescado.
Infecciones: refiere rinofima (desde los 60 aos). Niega herpes, sfilis, gonorrea, difteria,
paludismo y TBC.
Enfermedades reconocidas: Diabetes Mellitus tipo 2 de 15 aos de evolucin.
Intervenciones quirrgicas: refiere extraccin de dos muelas (35 aos).

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela materna con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 y HTA (fallecida por Infarto a
los 75 aos). Abuelo materno con antecedentes de HTA (fallecido por muerte natural a los
85 aos). Abuelos paternos no refiere.
Padre con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2. Madre con antecedentes de Diabetes
Mellitus tipo 2 y Osteoporosis.
Refiere dos tos maternos con Diabetes Mellitus tipo 2. No No refiere antecedentes de tos
paternos.

INSPECCIN GENERAL: paciente consciente, colaborador, orientado en tiempo, espacio

y persona, responde coherentemente y obedece rdenes. Permanece en actitud de
descanso, acostado, de facie normal, de complexin robusta, con edad mental igual que la
edad cronolgica, sin cicatrices o perforaciones. Con tatuaje (un rosa) en miembro superior
derecho. Sin cabello, aseado, con las uas limpias y cortadas, con vestimenta apropiada
(short y franelilla).

SIGNOS VITALES
Peso: 89 kg. Estatura: 1,63 mts. IMC: 33,49 kg/mts2.
Temperatura: 38,1 C FC: 84 x FR: 19 x PA: 138/74
Pulso temporal: 82 x Pulso nasal: 82 x Pulso auricular: 83 x
Pulso facial: no palpable. Pulso carotideo: 84 x. Pulso braquial: 84 x
Pulso humeral: 84 x Pulso radial: 83 x Pulso cubital: 83 x
Pulso femoral: 84 x Pulso poplteo: 82 x Pulso tibial posterior: 84 x
Pulso pedio: 84 x
Pulso rtmico, de frecuencia sostenida, rpido y de amplitud grande.

EXAMEN FSICO:
CABEZA: en posicin erguida, normoceflica, calvo, sin ninguna alteracin en la formacin
sea.
OJOS: refiere haber padecido de conjuntivitis (no refiere edad).
Al realizar el examen fsico: ojos ubicados simtricamente. Las cejas con cabeza, cuerpo
y cola, con cicatriz a nivel del cuerpo de la ceja izquierda. Los prpados en posicin normal,
sin ninguna alteracin a la abertura y de coloracin normal. Las pestaas integras y sin
ninguna alteracin, con una longitud adecuada en los bordes palpebrales y cantos interno
y externo sin ninguna alteracin. Conjuntiva palpebral de coloracin roscea, conjuntiva
bulbar de coloracin transparente. Pupilas isocricas y normorreactivas. Responde al
reflejo fotomotor, consensual, de acomodacin, al reflejo corneal y al superciliar. Al realizar
la campimetra por confrontacin se conservan los campos visuales hasta 60. Al explorar
los movimientos extraoculares estn conservados. Al evaluar la agudeza visual central:
Carta de Snellen: de ojo izquierdo 20/50 y ojo derecho 20/70 sin lentes. Carta de Ishihara:
el paciente visualiza los nmeros presentados. Al realizar el fondo de ojo se visualiza la
papila de color cremoso y la mcula, con presencia de arterias y venas. No se evidencia
ninguna alteracin.
ODO: no refiere haber padecido de ninguna patologa anteriormente.
Al realizar el examen fsico: pabellones auriculares conservados, sin ninguna alteracin.
Los dos implantados a la misma altura, con un ngulo cerrado y lbulo colgante. Al realizar
la otoscopia se visualiza el conducto auditivo externo sin ninguna alteracin, pelos y
cerumen normales en las paredes del conducto. Al iluminar la membrana timpnica se
observa normocoloreada, el tringulo de Pulitzer en el cuadrante antero-inferior y la pars
flcida. Prueba de Toynbee positiva, con retraccin de la membrana timpnica; prueba de
Valsalva positiva, con expansin de la membrana timpnica. Al realizar la acumetra
fnica el paciente escucha la voz cuchicheada hasta 40 cm, hablada hasta 250 cm. Al
realizar la prueba de los ndices no se presenta ninguna anormalidad.
NARIZ: refiere Epistaxis por traumatismo a los 20 aos. Rinofima desde los 60 aos.
Al realizar el examen fsico: puente conservado, tabique con traumatismo en la zona
superior, punta de la nariz y alas inflamadas, de color roscea, fra. Narinas con abertura
adecuada. Vestbulo con presencia de vibrisas implantadas correctamente. Al realizar la
rinoscopia anterior se visualiza mucosa roscea clara, brillante, cornete inferior sin
ninguna alteracin, la luz est conservada, el tabique desviado al lado izquierda. Al realizar
la transluminacin se evidencia los senos maxilares y frontales correctamente iluminados.
Al realizar la prueba funcional respiratoria se encuentra mayor fuerza en fosa nasal
derecha. Al realizar la prueba del olfato el paciente no muestra ninguna alteracin en la
funcin olfatoria.
BOCA: refiere haber padecido de caries en la infancia y periodontitis.
Al realizar el examen fsico se visualiza labios de normocoloreados, sin alteraciones.
Dientes ubicados en arco, sin los dos primeros molares (debido a extraccin), de color
marrn oscuro; encas de color rosceo, sin ninguna alteracin. Carillos normocoloreados
y brillantes. Articulacin temporo-mandibular con movilidad conservada. Arco palatino alto,
piso de la lengua sin alteraciones, con el frenillo lingual normal y venas raninas. Lengua de
color rosada, con saburra, de textura spera, sin ninguna alteracin. vula sin ninguna
alteracin, en la lnea media del istmo de las fauces. Las amgdalas se visualizan de color
rosceo a cada lado del istmo de las fauces. Con aliento de fumador. Al explorar el reflejo
nauseoso y de deglucin se evidencia respuesta positiva. A la prueba de sabores el
paciente refiere respuesta al sabor salado, dulce, amargo y cido.