Resumo
Este artigo tem como proposta analisar os exerccios teraputicos no tratamento da Artrite
Reumatide no joelho do idoso. A artrite reumatide alta na populao de idosos. As
mulheres participam na maioria dos casos., embora a doena possa comear em qualquer
idade, caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatria progressiva que atinge
inicialmente a membrana sinovial desencadeando destruio para as outras estruturas
articulares causando dor e deformidade nas mesmas. No processo do envelhecimento
ocorrem alteraes no tecido sseo, na cartilagem articular, e perda da massa muscular,
levando ao comprometimento da capacidade funcional do idoso, tendo aplicaes
importantes para dependncia em qualidade de vida do mesmo. O objetivo maior do
tratamento o alvio rpido e efetivo da dor e um programa de exerccio teraputicos
adequados para o idoso, levando em considerao os aspectos do envelhecimento.
1. Introduo
Perracini (2009), citado por Dias (2009) o Processo de envelhecimento acompanhado por
alteraes nos sistemas musculo esqueltico e osteoarticular, acarretando declnios e
comprometimento da funo articular e muscular, diminuio do equilbrio, alteraes da
marcha e limitao funcional. Esses declnios causam um impacto na capacidade de realizar
as atividades de vida diria, com reflexos na independncia da pessoa idosa.
De acordo com Salter (2001), somente 30% dos pacientes apresentam artrite reumatide
branda e por isso no fazem um tratamento mdico, favorecendo desse modo a cronicidade da
doena pela qual torna o prognstico ruim. J 50% dos pacientes so tratados se recuperam e
retornam as atividades da vida diria, e apenas 10% se tornam incapacitados.
A artrite reumatide caracteriza-se por um tipo de poliartrite inflamatria que apresenta
exacerbaes e remisses de dores articulares, deformidades progressivas que podem gerar
incapacidade permanente (SALTER, 2001).
Segundo Cailliet (2001) as estruturas envolvidas pela artrite reumatide so pequenas artrias,
tendes, bainhas, ligamentos e cpsulas articulares, sendo que na articulao do
joelho atinge principalmente cpsula e a sinvia da cartilagem.
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Ps-graduando em Gerontologia
2
Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito
em Sade
2
Sullivan (1993) menciona que devido quantidade relativamente grande de sinvia no joelho,
esta e uma das articulaes mais freqentemente afetadas nos casos de artrite reumatide. A
sinovite crnica resulta na distenso da cpsula articular, atenuao dos ligamentos colaterais
e cruzados, e destruio das superfcies articulares.
Salter (2001) descreve que a causa da artrite reumatide desconhecida, e que algumas
hipteses antigas tais como infeces bacterianas, deficincias vitamnicas e desequilbrio
hormonal foram rejeitadas devido a falta de pesquisa slidas para sustent-las.
A articulao do joelho elaborada para dar mobilidade e estabilidade, ela alonga e encurta
funcionalmente o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou para mover o p no
espao. Junto com o quadril e tornozelo, ela suporta o corpo quando o indivduo est em p, e
uma unidade funcional primria para atividades de andar, subir e sentar (KISNER; COLBY,
1998).
Descreve ainda que a artrite reumatide pode afetar as articulaes do joelho na articulao
tibiofemoral. Desenvolvem-se retraes e adeses nas articulaes e tecidos ao redor devido
falta de movimento sempre que a articulao imobilizada ou engessada. (KISNER; COLBY,
1998).
Silva (1998) descreve como objetivo do tratamento o alvio da dor; aumentar ou manter a
amplitude de movimento de todas as articulaes e a fora muscular em geral, aumentar a
estabilidade articular e reduzir sobrecarga biomecnica em todas as articulaes afetadas;
promover a independncia em todas as atividades de vida diria, inclusive mobilidade no leito
e transferncia, melhorar a eficincia e a segurana do padro de marcha, e promoo da
capacidade individual orientando o paciente, famlia e outras pessoas envolvidas.
2. Materiais e mtodos
3. Desenvolvimento
3.2.1 O osso
Segundo Carvalho Filho et al.,(2006), o tecido sseo apresenta-se sob dois aspectos: o
compacto e o esponjoso. Ambos se alteram no envelhecimento. Nos ossos longos, que so os
mais importantes do ponto de vista prtico, o tecido compacto est concentrado na difise do
osso. Essa regio do osso tambm conhecida como cortical. O tecido esponjoso aparece nas
epfises.
No envelhecimento, a espessura do componente compacto diminui devido reabsoro
interna ssea (CARVALHO FILHO et al., 2006).
Na parte esponjosa do idoso, h perda de lminas sseas em relao ao jovem, formando-se
cavidades maiores entre as trabculas sseas (CARVALHO FILHO et al., 2006).
Histolgicamente, a cortical formada por sistemas de lamelas concntricas denominados
sistemas de Havers ou osteonas. Estas no jovem so regulares e com canais centrais de
tamanhos normais. No idoso, apresentam canais mais amplos, com zonas de reabsoro
interna transformando-se a compacta em uma espcie de esponja, ficando mais porosa e mais
delgada (CARVALHO FILHO et al., 2006).
Os ostecitos que controlam todo o metabolismo da matriz extracelular, diminuem em
nmero e atividade com envelhecimento. Com isso, o metabolismo do clcio se desequilibra e
h perda de clcio na matriz. Esta talvez seja a alterao mais importante que ocorre no osso
com o envelhecimento. As molculas de clcio esto aderidas as fibras colgenas da matriz
ssea. Com a destruio de colgeno no idoso mais lenta do que a formao de novas
fibras, a quantidade de sais inorgnico no osso passa a ser maior do que a quantidade de
colgeno, embora haja perda real de clcio, isto torna o osso mais quebradio (CARVALHO
FILHO et al., 2006).
Nas articulaes sinoviais (ou diartrose) ocorrem importantes alteraes na cartilagem
articular. A funo desta cartilagem diminuir o atrito entre as superfcies articulares. Da sua
aparncia lisa e brilhante, e sua estrutura, adaptada a sua funo. No jovem, ela constituda
por camadas de clulas, os condrcitos, e uma matriz onde se encontram gua, fibras
colgenas e proteoglicanas. Com o envelhecimento, ocorrem alteraes, especialmente nas
camadas superficiais da cartilagem articular: o nmero de clulas, a gua e as proteoglicanas
diminuem, enquanto as fibras colgenas aumentam em numero e espessura. Com
consequncia, a cartilagem fica mais delgada e surgem rachaduras e fendas na superfcie.
Estas alteraes aumentam em frequncia com a idade (CARVALHO FILHO et al., 2006).
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Cada msculo constitudo por uma parte vermelha, o ventre muscular e partes brancas, os
tendes de origem e de insero. No ventre, encontram-se as fibras musculares, as quais
efetivamente produzem a contrao muscular. Os tendes so passivos, apenas transmitindo a
fora gerada no ventre para o osso. No envelhecimento, o peso do msculo diminui, o mesmo
ocorrendo com sua rea de seco transversal, demonstrando perda de massa, ou seja de
clulas musculares. Muitas clulas se atrofiam e morrem. Muitas fibras musculares so
substitudas por tecido adiposo e tecido conjuntivo, ocorrendo ento um aumento do tecido
adiposo e do colgeno intertirsticial no msculo do idoso (CARVALHO FILHO et al., 2006).
A perda de clulas musculares com a idade depende de uma srie de fatores, inclusive do
grau de atividade fsica que o individuo desenvolve, de sua nutrio e do aspecto hereditrio .
Os diferentes msculos sofrem o processo de atrofia de maneira diferente no mesmo
indivduo. Os msculos que se usam menos se atrofiam mais, com o envelhecimento
(CARVALHO FILHO et al., 2006).
3.4. Exame
3.4.1 Laboratoriais
3.4.2 Radiolgicos
Nas fases iniciais da doena, os raios-X de mos e ps mostram aumento de partes moles e
Osteopenia periarticular. Eroses sseas podem ser vistas dentro de 6 meses do incio da
doena na maioria dos pacientes, ocorrendo de forma mais rpida no primeiro ano quando
comparado doena mais tardia. Com a progresso da doena, alm das eroses ocorre
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reduo dos espaos articulares, e a progresso da destruio articular tem correlao com a
evoluo desfavorvel da artrite reumatide (FREITAS et al., 2006).
O ultrassom de articulao vem sendo estudado na artrite reumatide, tendo sido
demonstrado que sensvel na deteco de sinovite e de inflamao de bainhas tendinosas,
mas apresenta limitaes na deteco de eroses. J a ressonncia nuclear magntica de
articulaes apresenta maior sensibilidade na deteco de eroses na artrite inicial quando
comparada ao raio X, e estudo demonstram que a presena de sinovite, eroses e tendinite
no exame inicial prediz a progresso radiolgica da doena em 6 meses (FREITAS et al.,
2006).
3.5 Tratamento
O tratamento da artrite reumatide tem como objetivos principais o alvio da dor e do edema,
a melhora da fadiga, a preveno dos danos articulares e da incapacidade funcional e a
reduo da morbidade relacionada doena. Para isso, a interveno precoce de
fundamental importncia (FREITAS et al., 2006).
Avaliao Fisioteraputica
Avaliao Funcional
como agachar-se andar em solo irregular. O paciente idoso recebe um escore global cujos
pontos de corte permitem uma classificao da doena em leve (1 4 pontos), moderada (5
7 pontos), grave, (8 10 pontos) muito grave (11 13 pontos) e extremamente grave (>14
pontos) (PERRACINI et al., 2009).
Segundo Kisner (1998) a articulao do joelho elaborada para dar mobilidade e estabilidade;
ela alonga e encurta funcionalmente o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou para
mover o p no espao. Junto com quadril e tornozelo, ela suporta o corpo quando o individuo
est em p, e uma unidade funcional primria para atividades de andar subir e sentar.
Silva (1998) nos descreve como objetivo do tratamento o alivio da dor; aumentar ou manter a
ADM de todas as articulaes e fora muscular em geral; aumentar a estabilidade articular e
reduzir sobrecarga biomecnica em todas as articulaes afetadas; promover a independncia
em todas as atividades de vida diria, inclusive mobilidade no leito e transferncia; melhorar a
eficincia e segurana do padro de marcha; e promoo da capacidade individual orientando
o paciente, famlia e outras pessoas envolvidas.
Na fase aguda da artrite reumatide, Silva (1998) faz algumas observaes onde ele contra
indica o uso de ondas curtas e ultra-som (contnuo) e micro-ondas porque esses podem
exacerbar o processo inflamatrio agravando o caso.
Segundo Thonson (1994) cita como objetivos o alivio da dor e o espasmo muscular evitar
deformidades; manter o arco de movimento nas articulaes afetadas; promover o repouso nas
articulaes afetadas; manter a fora muscular; evitar complicaes respiratrias ou
circulatrias; e reeducar a funo.
Cailliet (2001) cita outros objetivos como diminuio de edema; minimizao da inflamao e
reduo do desconforto dos exerccios passivos e isomtricos, prevenir atrofias, fraqueza e
contratura da cpsula articular.
Segundo Kottke (1994) A inflamao do joelho leva a rpida atrofia do quadrceps e fraqueza,
que minimiza a ao protetora articular do msculo chave para essa articulao crucial na sua
sustentao de peso. Possivelmente como resultado da inibio do quadrceps, dor e fraqueza
resultante, os pacientes com artrite reumatide tende a rodar externamente do quadril, pronar
o p e estabilizar o joelho apoiando-se no ligamento colateral medial ao invs de apoiar no
quadrceps para suportar o joelho na posio fletida instvel durante a sustentao de peso.
Os exerccios isomtricos de quadrceps com o joelho em flexo parcial podem ser iniciados
logo que a dor permitir. Exerccios de amplitude de movimento devem ser feitos com
assistncia duas vezes por dia nos estgios agudos, e mais freqentemente caso a contratura
persista e caso o exerccio seja tolerado (KOTTKE, 1994).
Fase Aguda
Cailliet (2001) indica repouso articular, colocao de tala no joelho, compressas de gelo,
contraste frio calor, contraes passivas e exerccios isomtricos quando tolerado.
Thomson (1994) indica repouso, aparelhagem (tala), exerccios passivos, exerccios
respiratrios, hidroterapia, toalhas de gelo.
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Cailliet (2001) indica aplicao de calor local, exerccios isotnicos e com resistncia.
Thomson (1994) indica exerccios isomtricos (evidencia de diminuio da inflamao),
exerccios isotnicos livres e com resistncia, calor (com cera, ondas curtas, compressas
quentes, reeducao da marcha (subaqutica)).
Silva (1998) continuar com os exerccios mencionados na fase aguda, parafina, ultra-som,
onda curtas (analgesia localizada e aumento da circulao), cinesioterapia passiva (para
ganhar amplitude articular, aumento da elasticidade de cpsula e ligamentos), cinesioterapia
ativa assistida, livre e com pequena resistncia, treinamento da marcha, orientaes posturais
evitando assim deformidades.
3.6.2 Alongamentos
Comenta Kottke (1994), que os princpios bsicos de evitar irritao articular atravs de
movimentos repetidos ou aes estressantes se aplicam ao exerccio de alongamento assim
como ao de fortalecimento. Em geral, a natureza do exerccio depender de o processo
articular ser ou no agudo. Quando a inflamao articular grave a dor grande, a meta de
terapia e minimizar perdas adicionais de movimento articular. Na medida em que a gravidade
da inflamao diminui, a restaurao da mobilidade articular ou a preservao do movimento
articular se torna objetivo. Quando uma articulao se torna subluxada ou luxada, nenhum
exerccio ir o alinhamento; mais se o mau alinhamento devido apenas contratura, existe
uma expectativa razovel de restaurao da mobilidade articular, uma vez que as superfcies
articulares no estejam excessivamente lesadas ou desarranjadas. O exerccio teraputico em
todos os paciente com doenas articular inflamatria deve ser feito quando o paciente esta em
melhor estado.
a - Paciente em decbito ventral (Fig. A10) estabilize a pelve aplicando uma presso para
baixo sobre as ndegas: b. segure a face anterior da tbia distalmente e flexione o joelho do
paciente. Coloque uma toalha enrolada sob a coxa, logo acima do joelho, para prevenir a
compresso da patela contra a mesa durante o alongamento.
Coloque o paciente em decbito ventral (Fig. A11), e coloque uma pequena toalha enrolada
sob o fmur distalmente, logo acima da patela. b. Segura a tbia distalmente com uma mo e
estabilize as ndegas para prevenir a flexo de quadril com a outra mo. Estenda lentamente o
joelho para alongar os flexores do joelho.
a. Segure a tbia distalmente ao joelho a ser alongado. b. estabilize o quadril colocando sua
mo ou antebrao na coxa anteriormente. Isso ir prevenir a flexo do quadril durante o
alongamento. c. aplique fora de alongamento na face posterior da tbia distalmente e estenda
o joelho do paciente (Fig. A12).
3.6.3 Tcnicas
O paciente senta-se em uma cadeira, empurra a perna do lado acometido para trs, at onde
for possvel, com a perna oposta (Fig. A1) e mantm essa posio por dez segundos. Para
retornar a posio original, o paciente engancha o p da perna no acometida atrs do
tornozelo da perna acometida e retifica o joelho afetado sem contrair o quadrceps.
Deslizamento do calcanhar
O paciente senta-se em uma cadeira e desliza a perna do lado afetado para trs at onde for
possvel. Mantendo o p parado, o paciente desliza os quadris para frente (Fig. A3), mantm
por 5 segundos e relaxa.
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O paciente estende a extremidade inferior afetada deslizando o calcanhar para baixo e utiliza
as mos para exercer presso sobre a perna acima da patela, tentando retificar o joelho o
mximo possvel: mantm por 10 segundos; relaxa; e repete o exerccio (Fig. A4a). O
paciente coloca um rolo de toalha debaixo do calcanhar e permite que a perna afetada seja
estendida com a ajuda da gravidade e uma presso delicada exercidas pelas mos (Fig. A4b).
Exerccios Isomtricos
Segundo Kisner (1998), uma forma de exerccio que ocorre quando um msculo se contrai
sem uma mudana aprecivel no comprimento do msculo ou sem movimento articular
visvel. Embora no seja feito trabalho fsico (fora x distncia), uma grande quantidade de
tenso e fora resultantes so produzidas pelo msculo. Caso se deseje que ocorram mudanas
adaptativas no msculo, tais como aumento na fora e resistncia fadiga, as contraes
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isomtricas podem ser mantidas contra a resistncia por pelo menos 6 segundos. Isso permite
tempo para que se desenvolva um pico de tenso e as mudanas metablicas comecem a
ocorrer no msculo com cada contrao.
O paciente coloca uma toalha dobrada ou um travesseiro entre as coxas (Fig. A6), comprimi
as pernas para mant-las firmemente juntas, mantm por 10 segundos, relaxa e repousa por 4
segundos, e repete.
Abduo do Quadril
Extenso do Quadril
O paciente deita-se em decbito ventral sobre a mesa com os ps fora da borda da mesa;
levanta a perna afetada na posio estendida por cerca de 15 cm, mantendo a perna retificada
(Fig. A9); mantm por 6 segundos; abaixa lentamente at a posio de repouso; e repousa por
4 segundos.
Alongamentos
Comenta Kottke (1994), que os princpios bsicos de evitar irritao articular atravs de
movimentos repetidos ou aes estressantes se aplicam ao exerccio de alongamento assim
como ao de fortalecimento. Em geral, a natureza do exerccio depender de o processo
articular ser ou no agudo. Quando a inflamao articular grave a dor grande, a meta de
terapia e minimizar perdas adicionais de movimento articular. Na medida em que a gravidade
da inflamao diminui, a restaurao da mobilidade articular ou a preservao do movimento
articular se torna objetivo. Quando uma articulao se torna subluxada ou luxada, nenhum
exerccio ir o alinhamento; mais se o mau alinhamento devido apenas contratura, existe
uma expectativa razovel de restaurao da mobilidade articular, uma vez que as superfcies
articulares no estejam excessivamente lesadas ou desarranjadas. O exerccio teraputico em
todos os paciente com doenas articular inflamatria deve ser feito quando o paciente esta em
melhor estado.
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a - Paciente em decbito ventral (Fig. A10) estabilize a pelve aplicando uma presso para
baixo sobre as ndegas: b. segure a face anterior da tbia distalmente e flexione o joelho do
paciente. Coloque uma toalha enrolada sob a coxa, logo acima do joelho, para prevenir a
compresso da patela contra a mesa durante o alongamento.
Precauo: O alongamento muito vigoroso dos extensores do joelho em decbito ventral
pode traumatizar articulao do joelho e causar edema, por isso dever tomar muito cuidado
nas articulaes artrticas uma vez que a mesma esta debilitada.
Coloque o paciente em decbito ventral (Fig. A11), e coloque uma pequena toalha enrolada
sob o fmur distalmente, logo acima da patela. b. Segura a tbia distalmente com uma mo e
estabilize as ndegas para prevenir a flexo de quadril com a outra mo. Estenda lentamente o
joelho para alongar os flexores do joelho.
a. Segure a tbia distalmente ao joelho a ser alongado. b. estabilize o quadril colocando sua
mo ou antebrao na coxa anteriormente. Isso ir prevenir a flexo do quadril durante o
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4. Discusso e resultados
5. Concluso
6. Referncias Bibliogrficas
ANDREWS, James; HARRELSON, Gary; WILK, Kevin. Reabilitao Fsica das Leses
Desportivas. 2 Ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2000.
SILVA, Fabiano Moreira da. Artrite. Fisio&Terapia, n.9, p.12-13 Jun./ julh. 1988.
THONSON, Ann; SKINNER, Alison. Piercy, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12 ed. So Paulo:
Santos,1994.