Presentasi Kasus Bedah Toraks dan Kardiovaskular

SEORANG WANITA 83 TAHUN DENGAN PERIPHERAL ARTERY DISEASE

PEDIS DEXTRA

Oleh:
Abdurrahman Afa H. G99162057
Taqwatin Marifah G99162059
Yuanita Citra S. G99162066

Periode: 25 - 27 September 2017

Pembimbing :

dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
I. Identitas pasien
Nama : Ny. T
Umur : 83 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Nguter, Sukoharjo
No RM : 013927xx
MRS : 20 September 2017
Tanggal Periksa : 25 September 2017

II. Keluhan Utama

Bengkak dan nyeri pada kaki kanan

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rujukan dari dengan keluhan bengkak dan nyeri pada
kaki kanan sejak 1 minggu SMRS. Bengkak dan nyeri muncul dari betis
sampai ujung kaki. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan bagian kaki yang bengkak dan
nyeri berubah menjadi kehitaman, kebas dan kaku sehingga membuat
pasien kesulitan untuk berjalan. Sebelumnya pasien mengeluh sering
mengalami nyeri pada kedua kaki apabila digunakan untuk beraktivitas
berat. Keluhan mudah lelah saat aktivitas disangkal.. BAB (+) dan BAK
(+) normal. Pasien memiliki riwayat pekerjaan sebagai penjual jamu
sehingga sering melakukan perjalanan jauh dengan berjalan kaki dan
menggendong dagangannnya di pundak.

2
 IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit serupa : Disangkal
Riwayat Operasi : Disangkal
Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan serupa : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Sakit jantung : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Makan : Pasien makan 3 kali sehari dengan
komposisi cukup
Riwayat Merokok : Disangkal
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah seorang yang sudah tidak bekerja karena faktor usia.
Tinggal di rumah seorang diri. Pasien berobat menggunakan fasilitas
BPJS kesehatan kelas III.

B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kulit : sawo matang, pucat (-)
3
 2. Mata : penglihatan berkurang (+/+)
3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)
4. Telinga : keluar cairan disekitar telinga (-/-), darah (-/-),
nyeri di telinga (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
5. Mulut : bibir kering (-), muntah (-)
6. Leher : benjolan (-)
7. Pernafasan : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)
9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)
10. Genitouria : BAK lancar seminggu 4-5x BAK dengan volume
1 gelas belimbing tiap BAK
11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)
12. Ekstremitas bawah : lihat status lokalis

C. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
- Tanda Vital :
TD : 170/100 mmHg RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit T : 36,50C per aksilla
- Kulit : Sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), turgor baik.
- Kepala : Mesocephal, jejas (-).
- Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+),
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
- Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
- Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
- Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
- Thoraks : Dextroskoliosis, jejas (-)
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
4
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising sistolik (+) di katup mitral
b. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
c. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada,
distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
- Genitourinaria : Darah pervaginam (-), BAK lancar sehari 4-5x
dengan volume 1 gelas belimbing tiap BAK ,
BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-)
- Ekstremitas :
Atas : skar (-), nyeri tekan (-), akral dingin (-), edema (-)
Bawah :
Regio Cruris et Pedis Sinistra : skar (-), nyeri tekan (-), akral
dingin (-), edema (-)
Regio Cruris et Pedis Dextra : lihat status lokalis

STATUS LOKALIS
Regio Cruris et Pedis Dextra
Look : Oedem pada regio cruris distal dan pedis, kehitaman, ulkus (+),
jaringan nekrotik (+).
Feel : Nyeri tekan (-), NVD (+)
Move : ROM regio cruris dan pedis (-)

5
6
Status Vaskularisasi
Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Arteri femoralis + +
Arteri poplitea sde sde
Arteri tibialis posterior - +
Arteri dorsalis pedis - +

Status Neurologis
- Kekuatan Motorik
5555 5555

7
 4400 5555
Kekuatan Sensorik

superior inferior
+/+ -/+

D. ASSESSMENT I
Suspek PAD pedis dextra

E. PLANNING I
1. Rawat inap
2. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
3. Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam IV
4. Ranitidin 50 mg/12 jam
5. Heparin 5000 IU/8 jam
6. Cek darah lengkap, PT, APTT, GDS, SGOT, SGPT, kreatinin, ureum,
albumin, elektrolit, HbsAg
7. USG Doppler dan DSA
8. Ro Thoraks

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thoraks dan pedis AP/ Obliq (19/09/2017) di RSUD Dr.
Moewardi

8
Kesimpulan :
1. Cor dan paru tak tampak kelainan
2. Dextroskoliosis dextra vertebra thorakalis
3. Menyokong gambaran ulkus pedis dextra

Laboratorium Darah (20 September 2017) di RSUD Dr. Moewardi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

9
 Hb 13.4 g/dl 12.0 15.6
HCT 42 % 33 45
AL 22.7 ribu/ul 4,5 11,0
AT 794 ribu/ul 150 450
AE 4.66 ribu/ul 4.10 5.10
Golongan Darah B
Golongan Darah Rh Positif
HEMOSTASIS
PT 13.5 detik 10.0 15.0
APTT 25.7 detik 20.0 40.0
INR 1.100 -
KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu 192 mg/dl 60 140

SGOT 168 u/l <31
SGPT 126 u/l <34
Albumin 3.0 g/l 3.2 4.6
Creatinine 0.7 Mg/dl 0.6 1.2
/l
Ureum 28 Mg/dl <50
SEROLOGI

HbsAg Indeterminate Nonreactive

ELEKTROLIT

Natrium Darah 130 mmol/L 136 145

Kalium Darah 3.5 mmol/L 3.7 5.4
Chlorida Darah 94 mmol/L 98 106

10