STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama pasien : Tn bazalii hulu
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 33 tahun
Status : menikah
Alamat : bunga raya
Tanggal masuk : 18/07/2017

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
KELUHAN UTAMA :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Keluhan sakit kepala sekitar 3 hari yang lalu, sakit kepala seperti diremas-remas,
sakit kepala tidak berkurang ketika dibawa istirahat, berdebar-debar (+), deisertai
sesak nafas (+),nyeri uluhati (-) mual(-), muntah (-), bab (+), bak(+) deman (-),
riwayat hipertensi dan DM tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:
Pekerjaan : swasta
Sosial Ekonomi : Menengah
Kejiwaan : Tidak tampak ada gangguan
Kebiasaan : makan teratur
PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 18 x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala : Normocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Lidah : Tidak kotor, faring tidak hiperemis (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks
Paru :
- Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi.
- Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri.
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
- Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (+)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar
- Auskultasi : Peristaltik usus normal
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) di regio epigastrium, nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-)
Status Lokalis :
- Inspeksi : tampak benjolan di selangkangan kanan.
- Palpasi : teraba benjolan diselangkanan kana ukuran 7cm x 5cm x 4cm (ketika
berdiri), permukaan rata, nyeri (-), konsistensi kenyal, mobile.
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

EKG

DIAGNOSIS : anemia ...?

PENATALAKSANAAN
-IVFD RL 16 tpm

-lasix 3X1

-aspar k 3x1

-digogsin 1x1

-ramixal 2x1/2 tab

-tyarit 1x1

-simvastatin 1x1

-Ceftriaxone 2x1
 S O A P

19/07/2017

Sakit kepala TD : 110/70mmHg CHF EC HHD -lasix 3X1

Sesak sudajh HR: 91X/menit -aspar k 3x1

berkurang
RR: 19 X/menit -digogsin 1x1

-ramixal 2x1/2 tab

-tyarit 1x1

-simvastatin 1x1

-Ceftriaxone 2x1
20/07/2017

-sakit kepala sudah

berkurang TD : 120/70mmHg CHF EC HHD TERAPI LANJUT

HR: 59X/menit

RR: 22X/menit

PASIEN BOLEH
PULANG