STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama pasien : ny ernawati
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 44 tahun
Status : menikah
Alamat : buatan besar
Tanggal masuk : 13/07/2017

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
KELUHAN UTAMA :
Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak 6 jam yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien mengeluhkan dengan sakit perut sejak 6 jam yang lalau, sakt perut terus
menerus, seperti terlilit-lilit, nyeri uluhati (-), mual (-), muntah (+) sebanyak 2 kali,
muntah darah (-), muntah berisi makanan yang dimakan sebelumnya yang
bercampur dengan air. BAB dan BAK dalam batas normal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
GERD
DM tipe 2
Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:
Pekerjaan : IRT
Sosial Ekonomi : Menengah
Kejiwaan : Tidak tampak ada gangguan
Kebiasaan : makan tidak teratur

PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 170/120 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,8C
Pernafasan : 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala : Normocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Lidah : Tidak kotor, faring tidak hiperemis (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks
Paru :
- Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi.
- Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri.
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
- Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (+)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar
- Auskultasi : Peristaltik usus normal
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran
 - Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium

DIAGNOSIS : Hipertensi stage II + DM tipe 2 + Dispepsia

PENATALAKSANAAN
-IVFD RL 20 tpm

-ODR 1amp/ 12 jam

-OMZ 1amp/12 jam

-metformin 3x500mg

-glibenklamid 1x1

S O A P

16/07/2017

Nyeri perut sudah TD : 100/60 mmHg Hipertensi stage II -IVFD RL 20 tpm

berkurang, mual(-), + DM tipe 2 +
HR: 72X/menit -Glibenklamid 1x1
muntah (-), sakit Dispepsia
kepala (-) RR: 20 X/menit -insulin novorapid
3x6 ui

-irbesartan 1x150mg

-amlodipin 1x10h

Obat pulang

-irbesartan

-glibenklamid