STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama pasien : zamrius
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 31 tahun
Status : menikah
Alamat : teluk masjid
Tanggal masuk : 13/08/2017

ANAMNESIS (Alo anamnesis)

KELUHAN UTAMA :
Pasien tidak bias berbicara sejak 2 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan tidak bias berbicara disertai ada jamur dimulut sejak 2
minggu yang lalu, selain itu pasien ada batuk berdahak(+), sebelum nya pasien ada
riwayat TB putus obat sekitar 3 bulan yang lalu, penurunan berat badan (+),
demam lama tidak sembuh(+), diare lebih dari 3 minggu (+), nafsu makan turun (+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN :

Riwayat pengobatan TB

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

-

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:

Pekerjaan : wiraswasta
Sosial Ekonomi :menengah
Kejiwaan : tidak ada gangguan kejiwaan
Kebiasaan : -
PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran : tampak sakit sedang
Keadaan umum : apatis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 120 /80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernafasan : 20 x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala : Normocephale
Mata : Conjungtiva anemis (- /- ), sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Lidah : tampak kandida dimulut
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thoraks
Paru :
- Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding kiri dan kanan (simetris),
retraksi ( - ).
- Palpasi : Vocal fremitus kanan dengan kiri ( simetris ).
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru(+).
- Auskultasi : Vesikuler ( + / + ), ronkhi ( - / - ), wheezing ( - / - )
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat ( + )
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra( + )
- Perkusi : Batas jantung dalam batas (normal)
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, murmur ( - ), gallop ( - )
Abdomen :
- Inspeksi :
- Auskultasi : Peristaltik usus ( normal )
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran ( + )
- Palpasi : Supel ( + ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ),
Hepar teraba ( - ) dan lien teraba ( - ).
Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (+ /+ )
- Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (+ / + )

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
-laboratorium

-rontogen

tampak fibrosis diparenkim paru kanan dan kiri

Kesan :
-bekas peradangan paru
-RO tidak tampak spesifik

DIAGNOSIS :
Candidiasis oral + B20
PENATALAKSANAAN
Tanggal S O A P

14/08/17 Tidak bias berbiccara TD : 120/80 mmHg Candidias oral+ Inj ranitidine /12 jam
B20
Batuk berdahak HR: 88 x/menit Antasida 3x 1 1/2

RR: 20 x/menit Ambroxsol 3x1

Nistatin drop 4x1

tetes

Metronidazol /8jam

Cortimoxazol /12jam

Pemasangan NGT
15/08/17 Tidak bias berbiccara TD : 120/80 mmHg
Pemasangan Kateter
Batuk berdahak HR: 78 x/menit

RR: 20 x/menit

16/08/17 Tidak bias berbiccara TD :150/100 mmHg

Irbesartan 1x150mg
Batuk berdahak HR: 72 x/menit
Flukonazol 1x150mg
RR: 20x/menit
Dexsametason 3x1
17/08/17 Tidak bias berbiccara TD :120/80 mmHg
Codein 1x1
Batuk berdahak HR: 82 x/menit

RR: 20x/menit

18/08/17 Tidak bias berbiccara TD :120/80 mmHg

Batuk berdahak HR: 82 x/menit

Mulai perbaikan KU RR: 20x/menit

19/08/17 Tidak bias berbiccara TD :150/100 mmHg

Batuk berdahak HR: 72 x/menit

Mulai perbaikan KU RR: 20x/menit

20/08/17 Tidak bias berbiccara TD : 120/80 mmHg

Infus aminofluid /12
Batuk berdahak HR : 80 x/menit jam

Mulai perbaikan KU HR : 20X/menit

21/08/17 Tidak bias berbicara TD : 120/80 mmHg

Mulai perbaikan KU HR : 80 x/menit

HR : 20X/menit

22/08/17 Tidak bias berbicara TD : 120/80 mmHg

Mulai perbaikan KU HR : 82 x/menit

Tardapat kuka digluteus HR : 18X/menit

23/08/17 Tidak bias berbicara TD : 120/80 mmHg Gentamisin salep

Mulai perbaikan KU HR : 82 x/menit As transamin

Luka digluteus nyeri HR : 18X/menit

Kateter merah

24/08/17 Tidak bias berbicara TD : 120/80 mmHg

Kateter merah HR : 72x/menit

HR : 18X/menit

25/08/17 Tidak ada keluhan TD : 120/80 mmHg

Perbaikan KU HR : 82 x/menit

HR : 18X/menit

26/08/17 Tidak bias berbicara TD : 100/80 mmHg

HR : 82 x/menit

HR : 18X/menit

27/08/17 Tidak bias berbicara TD : 110/80 mmHg Pasien pulang

HR : 76 x/menit

HR : 18X/menit