STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama pasien : Heriyadi
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 39 tahun
Status : menikah
Alamat : sungai apit
Tanggal masuk : 18/08/2017

ANAMNESIS (Auto/Alo anamnesis)

KELUHAN UTAMA :
badan terasa lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas ,demam(+), pusing(+), mual(-),
muntah(-), batuk (-). Selain ada luka dikaki kiri semenjak 2 minggu yang lalu, luka
berdenyut dan nyeri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN :

Riwayat DM sejak 11 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

-
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:
Pekerjaan : wiraswata
Sosial Ekonomi :menengah
Kejiwaan : tidak ada ganguan jiwa
Kebiasaan :
PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : tampak sakit ringat
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 140/110 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 20 x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala : Normocephale
Mata : Conjungtiva anemis ( - / -), sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Lidah : Tidak kotor, faring tidak hiperemis (- )
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks
Paru :
 - Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding kiri dan kanan ( simetris ),
retraksi ( - ).
- Palpasi : Vocal fremitus kanan dengan kiri ( simetris)
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru( + ).
- Auskultasi : Vesikuler ( + /+ ), ronkhi ( - / - ), wheezing ( - /- )
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat ( + )
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra (+ )
- Perkusi : Batas jantung dalam batas (normal)
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, murmur ( - ), gallop ( - )
Abdomen :
- Inspeksi :
- Auskultasi : Peristaltik usus ( dalam batas normal )
- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran (+)
- Palpasi : Supel ( + ), nyeri tekan (- ), nyeri lepas ( - ), region ( - )
Hepar teraba ( - ) dan lien teraba ( - ).
Ekstremitas :
- Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema ( - /- )
- Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema ( -/- )

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium

DIAGNOSIS :
DM tipe 2 + ulkus diabetikus crusis sinista

PENATALAKSANAAN
Tanggal S O A P

19/08/17 Pusing (+), lemas (+) TD : 140/110 DM tipe 2 + ulkus Insulim noverapid 3x 12 ui
diabetikum
HR: 76 x/menit Insulin levemir

RR: 20 X/minit 1x10 ui

Akarbose 3x100mg

Ceftriaxone 1 gr/12 jam

20/08/17 Lemas (+), sakit kepala (+), TD : 120/80 mmHg Ranitidn /12 jam
mual(-), muntah(-)
HR: 80 x/menit Tarontal 3x1

RR: 20 X/minit CPG 1x1

Keterolak /8jam

Neurobion /12 jam