31

BAB 2
TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Elika Nuria

NIM : 2011.C.03a.0165
Ruangan Praktik : Rg. KIA UPTD Puskesmas Pahandut

PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Pengkajian : 02 April 2016 & Pukul 09.00 WIB
2.1.1 Identitas Klien & Penanggung Jawab
2.1.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat / tanggal lahir : Banjarmasin 4 Agustus 1983
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Golongan Darah :B
Alamat : Jl. Pahandut Sebrang
Diagnosa Medis : Anemia G2P1A0
Penghasilan Per Bulan : 2 juta
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal Pengkajian : 02 April 2016
Nomor Rekam Medik :-
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP

31
 32

Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Pahandut Sebrang
Hubungan dengan Klien : Suami

2.1.2 Status Kesehatan

2.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sering merasa pusing.
2.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Pasien mengatakan pusing dan lemah sejak beberapa hari yang lalu, pusing
seperti berputar-putar dan berkunang-kunang, pusingnya di sekitar kepala, pusing
saya rasa ketika sedang beraktivitas maupun tidak beraktivitas.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu/Yang Pernah Dialami :
Pasien mengatakan bahawa dirinya sering merasakan pusing dan lemah
sebelumnya, pasien tidak pernah masuk rumah sakit atau pun mempunyai riwayat
operasi sebelumnya.
2.1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan di dalam keluarga pasien mengatakan tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien yaitu anemia, didalam kelaurganya
tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM juga tidak ada
penyakit menular seperti hepatitis dan TB paru.
2.1.3 Riwayat Obstetric Dan Ginekologi
Riwayat Ginekologi:
2.1.3.1 Riwayat Menstruasi :
Menarche : Pasein mulai mengalami menstruasi sejak usia 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya Haid : sekitar 5 6 hari
Banyaknya : 50 cc
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat cair dan
sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada
 33

Gejala pre menstruasi : Saat pre menstruasi pasien sering tidak bisa
mengontrol emosi dan kurang konsentrasi dalam mengerjakan pekerjaan
dan nafsu makan pasien tinggi.
HPHT : 15-12-2015
Taksiran Persalinan : 22-9-2016
2.1.3.2 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Menikah : 26 tahun
Lamanya Pernikahan : 6 tahun
Pernikahan Ke : 1 (penikahan pertama)
2.1.3.3 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Suntik
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 anak.
Riwayat Obstetri :
2.1.3.1 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2 P1 A0

Keadaan Anak
Jenis kelamin
Umur hamil

Jenis partus

Masalah
Tgl partus

Penolong
Tempat/

BB

No
Hamil

Lahir

Nifas

Bayi

05 9 Partus Rumah, Laki 3000 Tidak Tidak Tidak Tidak Hidup

1 Mei bulan Normal Bidan -laki ada ada ada ada
2011

Keterangan :
Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasI, perdarahan, kejang-kejang, dll
Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 34

Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : tidak ada

2.1.3.2 Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe :-
Keluhan waktu hamil : pusing, mual-mual.
Gerakan anak pertama di rasakan : tidak ada
Imunisasi : lengkap
Penambahan BB selama hamil : selama hamil berat badan 2 kg
Pemeriksaan kehamilan : teratur
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : praktek bidan, hamil (+)
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
2.1.4.1 Keadaan Umum Suhu 360C
BB sebelum hamil 40 kg Nadi 80 x/menit
Tekanan Darah 110/70 mmHg
BB 42 kg
Tinggi Badan 152 cm
Kesadaran compos mentis (sadar
penuh)
Turgor Kulit baik
2.1.4.2 Kepala Baik, tidak ada benjolan atau lesi,
rambut tidak rontok, tidak ada ketombe.
Hyperpigmentasi : tidak adanya
2.1.4.3 Muka Cloasma gravidarum : tidak ada
Rasa bengkak? Tidak ada Edema : tidak ada
Simetris: iya
Mukosa mulut & bibir : lembab
2.1.4.4 Mulut Keadaan gigi : ada karies di gigi depan
Keluhan :tidak ada Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut: baik
Fungsi menelan : baik tidak ada nyeri
saat menelan makanan
Ukuran pupil : isokor
 35

2.1.4.5 Mata Konjungtiva : anemis

Keluhan : tidak ada keluhan Sklera : bening
Fungsi Penglihatan : baik
Reaksi alergi : ada reaksi alergi
2.1.4.6 Hidung terhadap cuaca
Keluhan : tidak ada keluhan Pernah flu : iya, pernah
Frekuensinya dalam 1 tahun : 1 kali
Perdarahan/peradangan : tidak ada
perdarahan /peradangan pada hidung
Keadaan/kebersihan : keadaan hidung
cukup bersih.
Keadaan : cukup bersih
2.1.4.7 Telinga Fungsi pendengaran : baik
Keluhan : tidak ada keluhan Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
2.1.4.8 Leher Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembengkakan Pembesaran KGB : tidak ada
Sesak napas : tidak ada
2.1.4.9 Daerah dada Batuk : tidak ada
Jantung dan paru-paru Sakit dada : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : s1 s2 tunggal
Palpitasi : tidak ada
Simetris, tidak ada benjolan,
2.1.4.10 Payudara pigmenstasi areola (+), putting susu
menonjol, kolostrum (+).
Pembesaran perut sesuai usia
2.1.4.11 Abdomen kehamilan, bekas operasi (-), asites (-),
linea (-), strie gravidarum (-).
 36

2.1.4.12 Genitalia Eksterna Tidak ada benjolan, tidak ada

2.1.4.13 Anus
2.1.4.14 Ekstremitas atas dan bawah
2.1.4.15 Pemeriksaan Panggul
keputihan.
Tidak ada hemoroid
Tidak ada edema, tidak ada varises
Ukuran panggul luar : tidak dilakukan
pemeriksaan
- Distantia spinarum, tidak dilakukan
- Distantia cristarum, tidak dilakukan
- Conjugata externa, tidak dilakukan
- Lingkar panggul, tidak dilakukan

Ukuran panggul dalam : tidak

dilakukan pemeriksaan
- Promonotorium, tidak dilakukan
- Linea inominata, tidak dilakukan
- Dinding samping, tidak dilakukan
- Spina Ischiadika, tidak dilakukan
- Sacrum, tidak dilakukan
- CV, tidak dilakukan CD, tidak
dilakukan

2.1.5 Pola Aktivitas Sehari-Hari

2.1.5.1 Pola Nutrisi: sejak hamil pasien mengeluh sering merasa mual-mual dan
muntah dan kurang nafsu makan. Jenis makanan nasi, lauk , sayur dan
buah-buahan.
Masalah keperawatan: Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
2.1.5.2 Pola Eliminasi
1) Buang Air Kecil (BAK) : BAK 7 8 kali sehari, warna kuning jernih, bau
amoniak.
 37

2) Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 2 kali sehari, warna kuning, konsistensi
lembek
2.1.5.3 Pola tidur dan istirahat: baik, tidur 7 8 jam sehari
2.1.5.4 Pola aktivitas dan latihan: tidak ada masalah
2.1.5.5 Personal Hygiene :
Kulit : lembab, tidak kering.
Rambut : baik tidak rontok dan tidak mudah patah
Mulut & Gigi : lembab, tidak ada perdarahan
Pakaian : cukup rapi
Kuku : simetris
Vulva Hygiene: cukup bersih
2.1.5.6 Ketergantungan fisik :
Merokok : tidak ada
Minuman Keras : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
2.1.6 Aspek Psikososial dan Spiritual
2.1.6.1 Pola pikir dan persepsi
1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : Tidak,
ibu masih kurang mengetahui memberikan ASI pada bayinya.
2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : ya, ibu
merencanakan memberi ASI pada bayinya.
3) Jenis kelamin yang diharapkan : pasien berharap laki laki atau perempuan
sama saja
4) Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : yang akan membantu
merawat bayi suami dan keluarga.
5) Apakah hamil ini diharapkan : kehamilan ini di harapkan pasien dan keluarga
2.1.6.2 Persepsi diri
1) Hal yang amat di pikirkan saat ini : ingin anak yang dilahirkan sehat
2) Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat sesuai dengan
harapan
3) Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada
 38

2.1.6.3 Konsep diri

1) Body image : mengharapakan setelah melahirkan bentuk badan kembali
ideal/tidak gemuk.
2) Peran : pasien adalah seorang ibu dan istri.
3) Ideal diri : pasien ingin anaknya sehat.
4) Identitas diri : pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
5) Harga diri : pasien tidak malu dengan kehamilannya sekarang
2.1.6.4 Hubungan/komunikasi
1) Bicara : Jelas/Relevan/Mampu mengekspresikan/Mampu mengerti orang lain.
2) Bahasa utama : Menggunakan bahasa Indonesia dan Bahasa daerah
menggunakan Bahasa Banjar.
3) Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan suami dan anak-
anaknya.
4) Adat istiadat yang dianut : Banjar.
5) Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami.
6) Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan motivasi
selama kehamilan.
7) Apakah suami perokok : Iya.
8) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
2.1.6.5 Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada .
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
2.1.6.6 Sistem Nilai Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan dan doa.
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien
mengatakan agama dan kepercayaan sangat penting.
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
kegiatan sholat 5 waktu
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
RS : tidak ada
 39

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 25 Maret 2016
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 Hb 8,0 P = 11,5 - 16,0 gr% Tidak Normal
L= 13,5 - 18,0 gr%

2.1.8 Pengobatan
No Terapi Dosis Rute Indikasi
1 Fe 200 mg Per oral - Membantu memenuhi kebutuhan
1x1 zat besi (Fe) dan mencegah
anemia
- Defisiensi zat besi

2 Vit C 20 mg Per oral - Membantu memenuhi kebutuhan

3x1 Vit C
- Defisiensi Vit C
- Meningkatkan daya tahan tubuh
- Mencegah proses
pembentukan frekel (freckles)
- Mencegah pengaruh buruk sinar
UV matahari pada kulit
- Mencegah penuaan dini
3 B12 20 mg Per oral - Defisiensi sianokobalamin yang
3x1 bisa disebabkan oleh gangguan
fungsi atau struktur pada ileum,
penyakit pankreas, dan infeksi
parasit pada usus.
 40

2.2 Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN PENYEBEB MASALAH
OBJEKTIF
Ds: Pasien mengatakan bahwa Absorbsi fe, B12 dan Gangguan perfungsi
dia mengeluh pusing seperti asam folat berkurang jaringan Perifer
berkunang-kunang.
Do: Kehilangan komponen
- Pasien tampak lemah pembentuk eritrosit
- Riwayat Ginekologi:
HPHT : 15-12-2015
Taksiran Persalinan : Anemia
22-9-2016
- Riwayat Obstetri :
G2P1A0 Transport O2 menurun
- Skala nyeri 4 (skala nyeri
sedang)
Gangguan perfungsi
- Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 110/70 mmHg jaringan perifer
N: 80 x/Menit
RR: 22x/Menit
S: 360C
- Konjungtiva (anemis)
- CRT: < 2 detik
- HB: 8,0 g/dl
Ds: Pasien mengatakan saya Peristaltik usus menurun Resiko ketidak
sejak hamil sering merasa seimbangan nutrisi
mual-mual dan muntah dan Peningkatan isi lambung kurang dari kebutuhan
kurang nafsu makan tubuh
Do: Mual, muntah dan
- Pasien tampak lemah anoreksia
- BB 40 kg sebelum hamil
- BB 42 kg saat hamil
- Tinggi Badan 152 cm Resiko Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Palangka Raya, 02 April 2016

Yang Mengkaji

Elika Nuria
 41

2.3 Prioritas Masalah

1) Gangguan perfungsi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan/ke sel
2) Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
 41

2.4 Intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
1. Gangguan perfungsi Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keluhan pusing/sakit 1. Untuk menetukan tindakan
jaringan berhubungan keperawatan selama 1x 24 jam, kepala, catat lokasi dan yang akan diberikan.
dengan penurunan perfusi ke jaringan/ke sel intensitas dan kaji skala nyeri 2. menghilangkan tekanan vena
suplai oksigen ke efektif dengan kriteria hasil : (1-10) kava inferior dan meningkatkan
jaringan/ke sel Konjuntiva merah muda 2. Anjurkan tirah baring pada sirkulasi plasenta atau janin dan
Tidak terdapat kebiruan posisi miring kiri pertukaran oksigen.
pada kulit 3. Ajarkan teknik relaksasi napas 3. Untuk meniingkatkan relaksasi
CRT < 2 detik dalam dan distraksi (pengalihan dan mengurangi kelelahan
seperti menonton tv) 4. Untuk memenuhi kebutuhan
4. Anjurkan pasien untuk rutin nutrisi ibu dan janin
minum obatnya setiap hari 5. Mencegah terjadinya kelelahan.
5. Anjurkan pasien untuk 6. Untuk mengetahui keadaan
mengurangi aktivitas yang berat. umum klien
6. Obsevasi tanda-tanda vital.

42
 42

2. Resiko ketidak Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji riwayat kesehatan; catat 1. Remaja dapat cenderung
seimbangan nutrisi keperawatan selama 1x24 jam usia (khususnya kurang dari 17 malnutrisi/anemia, dan klien
kurang dari kebutuhan diharapkan kebutuhan nutrisi tahun, lebih dari 35 tahun). lansia mungkin cenderung
tubuh berhubungan klien terpenuhi dengan kriteria 2. Timbang berat badan klien. obesitas/diabetes gestasional.
dengan mual, muntah. hasil: 3. Kaji ulang frekuensi dan 2. Untuk mengetahui ketidak
Berat badan klien dalam beratnya mual/muntah. adekuatan penambahan berat
batas normal. 4. Anjurkan pasien untuk makan badan pranatal dan/atau di
Klien tidak mengalami sedikit tapi sering. bawah berat badan normal
mual-muntah 5. Anjurkan pasien untuk masa kehamilan.
Klien tidak menunjukkan memakan makanan selagi 3. mual/muntah trimester pertama
penurunan nafsu makan hangat. dapat berdampak negatif pada
status nutrisi pranatal,
khususnya pada periode kritis
perkembangan janin
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi
harian.
5. Untuk meningkatkan nafsu
makan

43
43
 43

2.5 Implementasi dan Evaluasi keperawatan

Implementasi Evaluasi Tanda-tangan

Hari/Tgl Jam perawat
Sabtu, 02-04-2016 1. Mengkaji keluhan pusing/sakit kepala, S: Pasien mengatakan bahwa dia masih
catat lokasi dan intensitas mengeluh pusing
2. Menganjurkan tirah baring pada posisi O:
miring kiri - Pasien tampak lemah
3. Menganjarkan teknik relaksasi napas - Hasil pemeriksaan TTV:
dalam dan distraksi (pengalihan seperti TD: 110/70 mmHg
menonton tv) N: 80 x/Menit
4. Menganjurkan pasien untuk rutin RR: 22x/Menit
minum obatnya setiap hari
S: 360C
5. Menganjurkan pasien untuk
- Konjungtiva (anemis)
mengurangi aktivitas yang berat.
- CRT: < 2 detik
6. Mengobsevasi tanda-tanda vital.
- HB: 8,0 g/dl
7. Menganjurkan pasien meminum obat
A: Masalah teratasi sebagian
Fe 200mg 1x1 di minum pada malam
P: Pertahankan Intervensi
hari.

44
 44

Sabtu, 02-04-2016 1. Mengkaji riwayat kesehatan; catat usia S: Pasien mengatakan sejak hamil sering
(khususnya kurang dari 17 tahun, lebih merasa mual-mual dan muntah dan kurang
dari 35 tahun). nafsu makan.
2. Menimbang berat badan klien.
3. Mengkaji ulang frekuensi dan beratnya
mual/muntah.
4. Menganjurkan pasien untuk makan O:
sedikit tapi sering. - Pasien tampak lemah
5. Menganjurkan pasien untuk memakan - BB 40 kg sebelum hamil
makanan selagi hangat. - BB 42 kg saat hamil
- Tinggi Badan 152 cm

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi

45