Anda di halaman 1dari 2

HALAMAN 1

FORMULIR VALIDASI
TAHUN : 2017

NO PESERTA :
NOMOR KK :
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama Sesuai KTP: 1. Provinsi 6. Alamat


Tempat Lahir : ..................................................................................
2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1))

Tanggal Lahir : 3. Kecamatan 8. Nama KRT

NIK: [dd/mm/yyyy] 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART

Provinsi : .................................................................................. 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga


Nama ibu kandung: II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
Kabupaten : ..................................................................................
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
1. Tanggal pencacahan :
Kecamatan : ..................................................................................
2. Nama pencacah : ( ......................................... )
........................... Kode Tanda Tangan Pencacah
Kelurahan : .................................................................................. Tanggal Bulan Tahun Pengesahan Bank
Alamat: RT/RW: / 3. Tanggal pemeriksaan :

4. Nama pemeriksa : ( .......................................... )


........................... Kode Tanda Tangan Pemeriksa
..................................................................................................

Status Keluarga Ini: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
IV. KOMPLEMENTARITAS 1. Apakah Keluarga ini tidak ditemukan ? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Apakah Keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH ?
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Apakah Keluarga ini adalah data ganda ?
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 4. Apakah Keluarga ini sudah sejahtera ?
1. Ya 2. Tidak
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan 5. Apakah Keluarga ini tidak memiliki komponen PKH ?
f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 6. Apakah Keluarga ini eligible dan bukan data error ?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak b.
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ Pilihan :
1. Ya 2. Tidak c. h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. ( ......................................)
BPJS Kesehatan/Jamkesmas
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.

CATATAN
HALAMAN 2
I. ANGGOTA KELUARGA

JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS


kartu UNTUK Penyakit
Status KOL (8) = dalam WANITA USIA kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Hubungan Nomor Hubungan Jenis
perkawinan 2 atau 3 , identitas Jenis Lapangan
Kartu 10-49 TAHUN menahun Partisipasi Jenjang dan Kelas
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA dengan urut dengan kelamin cacat Bekerja/membantu usaha dari Status
Keluarga 0. Tidak memiliki dan KOL (8) = 2 sekolah jenis tertinggi
No. kepala keluarga kepala Kepe- Ijazah bekerja selama pekerjaan kedudukan
Umur (KK) di 1. Akta Kelahiran pendidikan yang dalam
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK rumah keluarga milikan tertinggi seminggu yang lalu utama
Urut 1. Laki- (Tahun) akta/buku rumah 2. Kartu Pelajar Status tertinggi yang pernah/
yang dimiliki pekerjaan
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan tangga kehamilan pernah/ sedang
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK))
laki nikah atau tangga ini 4. KTP utama
2. Perem- 8. SIM sedang diduduki 1. Ya, .... jam
akta cerai 1. Ya
puan 1. Ya diduduki 2. Tidak Stop
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE)
(Isikan
2. Tidak (Isikan KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1.
Nama:..
NIK: /
2.
Nama:..
NIK: /
3.
Nama:..
NIK: /
4.
Nama:..
NIK: /
5.
Nama:..
NIK: /
6.
Nama:..
NIK: /
7.
Nama:..
NIK: /
8.
Nama:..
NIK: /
9.
Nama:..
NIK: /
10.
Nama:..
NIK: /
Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga: nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
tangga 2. Istri/suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB Kode Kolom 18 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/suami 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Anak 4. Menantu ditunjukkan 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 5. Cucu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
5. Cucu 6. Orang tua/ 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/ sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar