Modul 4 Blok 17

Infeksi SSP
By : Silence Dogood
ANATOMI MENINGEN DAN SISTEM VENTRIKEL

Meningen (selaput otak) adalah lapisan pelindung otak (cranial meninges) maupun medulla
spinalis (spinal meninges)
Meninges terdiri dari 3 lapisan (luar ke dalam)
o Dura mater
Lapisan terluar
Jaringan ikat yang tebal, keras dan kuat
Terdapat di bagian permukaan dalam dinding cranium (pericranium) maupun
vertebra
Ciri ciri khasnya
Pada otak, terdiri atas dua lapisan
o Dura mater periosteral Terdapat sinus venosus duramatris
o Duramater meningeal
Diantara duramater dengan pericranium / vetera didapatkan spatium epidural
Berisi pembuluh darah untuk vaskularisasi meningen
o Arachnoidea mater
Lapisan tengah
Membentuk gambaran sarang laba-laba
Dibeberapa tempat dekat sulcus sinus sagitalis superior di dapatkan villi
arachnoidalis yang menonjol ke dalam sinus venosus untuk CSF dalam sinus
venosus
Dua ruangan membatasi arachnoid mater
Spatium subduralk membatasi dibagian luar arachnoid (antara
duramater dan arachnoid mater)
Spatium subarachnoid membatasi bagian dalam (antara arachnoid mater
dan pia mater)
Ruangan ini berisi pembuluh darah dan CSF
o Pia mater
Lapisan halus pelindung terdalam
Melekat dengan otak dan medulla spinalis

Ruangan-ruangan :

Spatium epidural (antara periosteum dan dura mater)

Spatium subdural (antara dura mater dan arachnoidea mater)
Spatium subarachnoid (antara arachnoidea mater dan pia mater)

1
Sistem Ventrikel

Ventrikel dapat di bagi atas 3 bagian :

o Ventrikel lateral
Plexus choroideus ventrikel lateralis merupakan suatu penjuluran vascular seperti
rumbai pada pia mater yuang mengandung kapuler arteri choroideus
Plexus ini menonjol ke dalam rongga ventrikel dan di lapisi oleh lapisan epitel
yang berasal dari ependym
Perlekatakan plexus terhadap struktur struktur otak yang berdekatan dikenal
sebagai tela choroidea
Plexus choroideus dalam ventriculus lateral berkoneksi dengan plexus yang
berada pada ventriculus lateral sisi lain sampai ke ujung cornu inferior,
berhubungan dengan plexus choroideus dalam ventriculus tertius melalui
foramina intraventriculare
o Ventrikel tertius
o Ventrikel quartus
Berkas kapiler
o A.choroidea anterior ( cabang a.carotis interna) Membentuk plexus choroideus
o Aa. Choroidea posterior (cabang a.cerebri posterior)
o Pemgembalian darah dari vv.choroidea masuk ke vv.cerebri
CSF diproduksi dalam plexus choroideus terutama di ventriculus lateralis, ventriculus III, dan
ventriculus IV

2
 Perjalanan LCS
o Ventrikel lateral foramen interventrikulare (monroi) ventrikel III aqueductus
cerebri (sylvii) ventrikel IV foramen Magendie dan Luschka Canalis Centralis di
medulla spinalis spatium subarachnoideum (dialirkan melalui villi arachnoid)
dikeluarkan lewat sinus sagitalis superior sinus transversus sinus sigmoid
foramen jugulare vena jugulare interna

3
 Plexus choroideus
o merupakan berkas kapiler dari arteri choroid anterior (cabang arteri carotis interna),
arteri choroid posterior (cabang arteri cerebri posterior) yang diselubungi sel ependymal
(membentuk LCS dari plasma darah dengan cara filtrasi dan sekresi), bersama dengan
barier darah untuk mempertahankan substansi yang masuk ke dalam jaringan saraf dan
melindungi dari substansi berbahaya
o Terdapat pada ventrikel lateral, III, IV

Mikroba Penyebab Infeksi Susunan Saraf Pusat

4
Bakteri

5
Jamur

Parasit

6
Virus

Jenis-Jenis Penyakit Infeksi pada Susunan Saraf Pusat

7
INFEKSI SSP

Ciri ciri klinis infeksi SSP secara umum :

o Demam
o Nyeri kepala
o Awitan akut atau subakut
o Gejala neurologis fokal atau difus
o Frekunesi lebih tinggi pada keadaan imunosupresi
Pembangian infeksi SSP
o Berdasarkan lokasi
Infeksi difus pada meningen (meningitis0
Infeksi difus pada otak (ensefalitis)
Infeksi fokal di otak (abses)

MENINGITIS

DEFINISI

Merupakan peradaanagan pada meningen.

Kecurigaan terhadap meningitis diawali ketika ditemukan tanda peradanagan umum (demam,
nyeri kepala) dan gejala perangsangan menningen (kaku kuduk, Lasegue / Kerning terbatas,
Brudzinski I/II/III), dapat diseertai gangguan kesadarann, kejang, hemiparase, maupun gangguan
saraf otak
Meningitis TB :
o Peradangan selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

ETIOLOGI

o Bakteri yang sering berperan dalam meningitis bakterialis akut adalah

o Streptococcus pneumoniae
o Nisseria meningitides
o Haemophilus influenza

8
 o Streptococcus beta hemoliticus grup A dan B
o Listeria monocytogenes
o Staphylococcus aureus
o Escherichia coli dan bakteri gram negative lainnya
o Pseudomonas aeruginosa
o Meningitis bacterial kronis dapat disebabkan oleh
o Mycobacterium tuberculosis
o Brucella sp
o Salmonella sp
o Staphylococcus sp
o Niesseria meningitides
o Spirochaeta
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Borrelia recureentis
Leptospira interrogans
o Meningitis disebabkan jamur
o Cryptococcus neoformans
o Histoplasma capsulatum
o Candida
o Aspergilus sp
o Blastomyces dermatitidis
o Sporothrix
o Nocardia
o Actinomyces
o Meningitis viral dapat disebabkan oleh
o Enterovirus
Coxsackievirus
Echovirus
o Herpes simplex virus 2
o HIV
o Epstein Barr Virus
o Varicella zoster

FAKTOR RESIKO

Konsumsi alcohol berlebih

Tinggal di daerah endemic TB
Kontak dengan penderita TB
Pengguna kortikosteroid
Penyakit depresi imun (AIDS) caseosa tak terbentuk
Penderita TB baru
Imunosupresan

Predisposisi

9
 Soseko rendah
Perumahan tidak memenuhi syarat kesehatan minimal
Hidup, tinggal dan tidur berdesakan
Kurang gizi
Higienitas buruk
Kurang fasilitas imunisasi BCG
Penggunakan kortikosteroid
Keganasan
Cedera kepala
Infeksi HIV
DM

EPIDEMIOLOGI

1:300 TB primer yang tak tertangani dengan baik meningitis TB

Lebih sering negara berkembang
Usia :
o daerah M.TB tinggi : anak
o daerah M.TB rendah : dewasa
JK :
o usia muda pria:wanita = 1:1
o usia dewasa pria>wanita = 2:1
Ras
o Risiko rendah : orang kulit puti
o Risiko sedang : black, Hispanic, native
o Risiko tinggi : Asia Pasifik, Afrika

INSIDENSI

Meningkat dengan meningkatnya kasus HIV

25% TB milier meningitis TB
Berhubungan dengan TB paru
Usia 9 bulan-5 tahun : sering 9-15 bulan
3-6 bulan setelah infeksi primer

KLASIFIKASI

o Jenis meningitis
o Meningitis tuberkulosa
o Meningitis purulenta / bacterial
o Meningitas viral
o Meningitas jamur
o Klasifikasi menurut Lincoln

10
 o Stadium I : Gejala rangsang meningen
o Stadium II : stad I + defisit neurologis fokal
o Stadium III : Penurunan kesadaran akibat meningitisnya sendiri
o Klasifikasi menurut British Medical Research Coucil
o Derajat I : GCS 15 tanpa adanya deficit neurologi fokal
o Derajat II : GCS 10-14 dengan/tanpa deficit neurologi fokal atau GCS 15 dengan
deficit neurologis fokal (somnolen, perubahan sifat, parese minor).
o Derajat III : GCS <10 dengan/tanpa deficit neurologis fokal (stupor/koma, gerakan
abnormal, konvulsi, parese berat).

KLASIFIKASI TB (KRITERIA DIAGNOSIS TB)

Kriteria diagnosis meningitis TB menurut Marais

Klasifikasi Keterangan
Meningitis TB
Definite Pasien harus memenuhi kriteria A atau B
A. Keadaan klinis yang menunjang* ditambah 1 atau lebih: ditemukan BTA
pada LCS; kultur M. tuberculosis dari LCS yang positif; atau pemeriksaan
nucleic acid amplification (NAAT) yang positif pada LCS.
B. Terdapat BTA pada pemeriksaan histologi pada otak dan medula spinalis
yang sesuai dengan perubahan yang terjadi pada tuberkulosis dengan
adanya gejala atau tanda dan perubahan LCS (pemeriksaan pada
autopsi).
Probable Keadaan klinis yang menunjang* meningitis ditambah skor diagnostik total 10
(jika tidak ada data CT-scan/MRI) atau 12 (Jika CT-scan/MRI dikerjakan)
ditambah tidak ditemukannya diagnosis lain.
Possible Keadaan klinis yang menunjang* meningitis ditambah skor diagnostik total 6-9
(jika tidak ada data CT-scan/MRI) atau 6-11 (Jika CT-scan/MRI dikerjakan)

11
 ditambah tidak ditemukannya diagnosis lain. Meningitis TB possible tidak boleh
didiagnosis atau disingkirkan jika pungsi lumbal tidak dikerjakan.
Bukan Meningitis Tegaknya diagnosis lain tanpa didapatkannya diagnosis definitif meningitis TB
TB atau didapatkannya tanda infeksi ganda yang meyakinkan.
Keterangan
*Keadaan klinis yang menunjang diagnosis meningitis
Satu atau lebih gejala dan tanda sebagai berikut:
Nyeri kepala, iritabilitas, muntah, demam, kaku kuduk, kejang, defisit neurologi fokal, letargi,
penurunan kesadaran.
Skor Diagnosis Klasifikasi Meningitis TB menurut Marais

Kriteria Skor Diagnostik

A. Kriteria Klinis Skor maksimum = 6
a. Lama Gejala >5 hari 4
b. Gejala sistemik yang menunjang diagnosis TB (1 atau 2
lebih): penurunan berat badan/gagal tumbuh (pada
anak), keringat malam, batuk lama (>2 minggu)
c. Riwayat kontak dengan TB paru (dlm 1 tahun terakhir), 2
TST atau IGRA positif
d. Defisit neurologi fokal (tidak termasuk kelumpuhan 1
saraf kranial)
e. Kelumpuhan saraf kranial 1
f. Penurunan kesadaran 1

B. Kriteria LCS Skor maksimum = 4

a. Warna jernih/xanthochrom 1
b. Jumlah sel:10-500/l 1
c. Predominasi limfosit (>50%) 1
d. Protein >1g/l 1
e. Rasio glukosa LCS:plasma <50% dan atau kadar 1
glukosa absolut <2,2 mmol/L
C. Kriteria CT-Scan / MRI Skor maksimum = 6
a. Hidrosefalus 1
b. Penjeratan basal meningeal 2
c. Tuberkuloma 2
d. Infark 1
e. Hiperdensitas basal pra-kontras 2
D. Tanda TB di tempat lain Skor maksimum = 4
a. Foto toraks menunjukkan TB aktif 2 atau 4
i. Tanda TB paru=2; TB milier=4
b. Bukti CT/MRI/USG yang menunjukkan adanya TB di 2
luar SSP
c. Didapatkan BTA baik dari pewarnaan langsung atau
kultur dari sampel lain selain LCS (sputum, kelenjar
getah bening, bilas lambung, urine, darah) 4
d. Hasil positif dari NAAT M. tuberculosis komersial dari
bahan pemeriksaan selain LCS
4

12
 E. Tegaknya diagnosis lain
a. Diagnosis lain harus bisa ditegakkan secara pasti dan konfirmasi secara bakteriologi
(pewarnaan langsung, kultur, NAAT), serologi (misalnya sifilis), atau secara
histopatologi (misalnya limfoma).
b. Daftar diagnosis lain yang perlu dipertimbangkan sesuai umur, status imun, dan
wilayah geografi: meningitis bakterial akut, meningitis kriptokokus, meningitis sifilitik,
meningoensefalitis viral, malaria serebral, meningitis eosinofilik/parasitik, toxoplasma
serebri dan abses otak (SOL pada pemeriksaan imaging), keganasan (misalnya limfoma
Keterangan
TST=tuberculin skin test.
IGRA=Interferon-gamma release assay.
NAAT=nucleic acid amplification test.
BTA=Basil tahan asam.
LCS= Cairan serebrospinalis

PATHOGENESIS & PATHOFISIOLOGI

Meningitis TB dimulai dari adanya infkesi paru primer akibat inhalasi droplet yang mengandung
M.Tb
Infeksi paru primer bersifat asimtomatik dan merupakan area kecil terlokalisir pada paru paru
Lesi yuang terbentuk setelah infeksi biasanya di perifer disertai limfadenopati hilar atau
paratracheal yang di sebut kompleks primer
Dalam 2 4 minggu pertama setelah infkesi, secara umum tidak ada respon imun yang timbul.
Pada fase ini terjadi diseminasi hematogen pada semua kasus. Bakteri menyebar ke berbagai
organ termasuk otak dan meningen
Dengan perkembangan imunitas spesifik dan akumulasi makrofag aktif pada lesi primer akan
terbentuk perkembangan bakteri dalam makrofag
Dalam makrofag aktif bakteri dapat terbunuh, namun banyak pula makrofag yang mati karena
bakteri atau produk antigeniknya yang toksis
Respon imun yang baik dapat mengelminasi sempurna focus perkejuan yang kecil hingga tak
ditemukan lagi sisa infeksi, hanya menyebabkan tes tuberculin positif
Pada imunitas yang terganggu, tuberkel primer akan berkembang di mana sentral perkijuan akan
mencair, bakteri akan berproliferasi disertai rupture nya tuberkel sehingga dihasilkan bakteri
beserta produk antigenic ke jaringan sekitarnya
Akibat diseminasi hematogen ke otak, terbentuk lesi kaeseosa metastatic kecil subpial atau
subependimal yang di sebut focus rich
Meningitis terjadi jika focus rich membesar kemudian mengalami rupture ke rongga subaraknoud
atau system ventrikel

13
14
PATHOPHYSIOLOGY MENINGITIS TB

Diawali oleh adanya reaksi hipersensitivitas terhadap pelepasan bakteri atau antigennya dari
tuberkel ke dalam rongga subaraknoid
Menyebabkan terbentuknya eksudatr tebal dalam rongga subaraknoid yang bersifat difus
terutama terkumpul pada basis otak
Eksudat berpusat di sekeliling fossa interpenducular, fissure silvii, meliputi chiasma optikus dan
meluas sekitar pons dan serebelum
Secara mikroskopis
o PMN MN
o Jaringan fibrin fibroblast dan elemen jaringan ikat
Secara mekanik
o Eksudat dapat menimbulkan blockade aliran LCS pada akuaductus atau foramen lusckha
sehingga terjadi hidrosefalus obstruktif atau menggangu absorbs LCS oleh granultio
arachnoid (akibat timbul adhesi fibrosa) sehingga terjadi hidrosefalus komunikans
o Eksudat yang tebal juga dapat menimbulkan kompresi pembuluh darah pada basis otak
dan penjeratan saraf kranial
Border zone encephalitis menggambarkan rekasi jaringan yang sering ditemukan pada parenkim
otak yang berdekatan dengan zona eksudat yang tebal dan melekat
Inflitrasi eksudat pada pembuluh darah kortikal atau meningeal menyebabkan proses inflamasi
yang terutama mengenai arteri kecil vasculitis
o Secara mikroskopik
Pada Tunika adventitia dapat ditemukan sel sel radang, tuberkel dan nekrosis
perkejuan, kadang dapat ditemukan bakteri tuberkulosa
Pada tunika intima dapat mengalami transformasi serupa atau mengalami erosi
akibat degenerasi fibrinoid hialin, diikuti proliferasi sel sel subendotel rekatif
yang dapat sedemikian tebal sehingga menimbulkan oklusi lumen
o Menimbulkan spasme pada pembuluh darah, terbentuknya thrombus dengan oklusi
vaskuler dan emboli yang menyertainya, dilatasi aneurisma mikotik dan rupture serta
pendarahan fokal
o Vaskulitis yang terjadi menimbulkan infrak serebri, dengan lokasi yang tersering distribusi
A.serebri media dan A. striata lateral

15
16
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Anamnesis
Pria, 30 tahun
Sejak 3 hari mengalami penurunan kesadaran
Tampak banyak tidur (membuka mata saat dipanggil) somnolen
Sejak 1 mggu lalu: keluhan lemah anggota gerak kanan (masih bisa jalan tapi dengan menyeret
tungkai kanan), lengan kanan dapat diangkat tapi sulit menggenggam benda LESI UMN BAGIAN
KIRI
Sejak 2 mggu lalu: ada febris tidak terlalu tinggi + keluar keringat malam tanda dan gejala
tuberculosis (febris dan diaphoresis)
Sejak 2 mggu lalu: ada mual tapi tidak disertai muntah adanya rangsangan CTZ(chemoreceptor
trigger zone)
Sejak 3 mggu lalu: nyeri kepala yang hilang timbul tidak menentu
Menurut kluarga: tampak semakin kurus tanda dan gejala tuberculosis
RPD:
o Sejak 3 bulan terakhir ada batuk2 berdahak campur darah diagnosis untuk tuberculosis
(batuk kronik)
o Ada riwayat kontak dgn penderita batuk lama (kakak yang tinggal serumah) factor risiko
tuberculosis/KP (Koch Pulmonum)
o Narkoba suntik, promiskuitas disangkal menghilangkan DD dengan HIV
o Infeksi telinga, gigi, maupun sinusitis disangkal. Menghilangkan DD meningitis bakterialis

2. Pemeriksaan fisik
Somnolen
GCS : Eye 3 (mata terbuka oleh rangsangan suara), Motor 5 (dirangsang nyeri di daerah
supraorbital, namun pasien masih bisa menyangkal dengan tangannya sampai melewati dagu),
Verbal 3 (bicara tidak terarah) 11
Tensi: 120 / 80 mmHg
Nadi 110 kali / menit, reguler isi cukup tachycardia
Respirasi 24 kali/menit tipe abdominotorakal
Suhu 38,1OC febris
BB + 50 kg
TB 175 cm
BMI UNDERWEIGHT (<19 Kg/m2)
Status interna:
o KGB colli bilateral teraba KGB multiple, 0,3 0,5 cm, mobile limfadenitis TB
Status neurologis:
o Kaku kuduk (+), Laseque/Kernig terbatas, Brudzinky I/II/III (+)
o Saraf kranial: kesan parese n.VII kanan central
o Motoric kesan hemiparese dextra

17
 o Refleks biceps, triceps, KPR, dan APR /+
o Refleks Babinsky +/-

3. Pemeriksaan laboratorium
Hb 14,6 gr/dL LED 55/71 mm Ureum 43 mg/Dl
Ht 43 % GDS 149 mg/dL Kreatinin 0,9 mg/dL
Leukosit 6400/mm3 Na 142 mEq/L SGOT 17 U/L
Trombosit 150.000/mm3 K 4,6 mEq/L SGPT 26 U/L

Foto thoraks: ada gambaran TBC milier

Klasifikasi stadium menurut Lincoln

Stadium I: gejala rangsang meningen

Stadium II: Stadium I + defisit neurologis fokal
Stadium III: Penurunan kesadaran krn meningitisnya sendiri
G/K:
Sub akut, ada bbrpa stadium:
o Stadium Prodromal 1-3 minggu (panas badan, nyeri kepala, mual, muntah, nafsu
makan turun, kejang)
o Stadium Perangsangan meningen (+ kaku kuduk dan test Brudzinky hasil +)
o Stadium Kerusakan otak setempat (ada kelumouhan saraf otak / hemiparesis)
o Stadium kerusakan otak difus (penurunan kesadaran sampai koma atau meninggal)
DASAR DIAGNOSIS
Tanda infkesi SSP (meningits)
o Demam
o Nyeri kepala
o Kaku kuduk +
o Lasegus / Kerning terbatas
o Brutzinki I/II/III +
o Terdapat penurunan kesadaran (somnolen)
o Defisit neurologis (hemiparase dextra)
Tanda Infkesi TBC
o Batuk > 2 minggu
o Keringat malam
o Penurunan BB
o Ada riwayat kontak dengan penderita TB
o LED
o Gambaran TBC millier pada foto thoraks
Laboratorium
o LED
o Hasil LP
Xanthokrom

18
 Menetes cepat
Jumlah sel = 292 / mm3
MN 65 % PMN 35 %
N/P + / +
Glukosa LCS = 33 mg/dl (GDS = 103 mg/dL)
Protein = 460 mg/dL
Pemeriksaan mikroskopik LCS : BTA +
DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Meningits e.c tuberculosis grade III

Diagnosis tambahan : TBC paru millier dan suspek limfadenitis TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes tuberkulin TB
a. Tes tuberkulin PPD 5TU untuk mendeteksi infeksi tuberkulosa tanpa dapat membedakan
infeksi aktif atau dorman.
b. Dapat membantu diagnosis bila hasilnya positif.
c. Namun dapat memberi hasil negatif palsu pada pasien malnutrisi, usia tua, anergi,
ataupun karena kesalahan penyimpanan ataupun cara penyuntikan tuberkulin.
2. Foto toraks
3. Pemeriksaan apus dan kultur focus ekstranelural

19
 a. Bila meningitis disertai TBC paru aktif, dapat dilakukan pemeriksaan apus dan kultur dari
specimen sputum
b. Tanpada adanya bukti keterlibatan infeksi ekstraneural kadang kadang kultur urine dapat
memberikan hasil yang positif
c. Pada TB milier dapat dilakuakan kultur dari kelenjar limfe, sum sum tulang, hepat dan
jarang dari pleura atau synovium
4. CT scan atau MRI
a. Menurut pedoman nasional tatalaksanan TB 2014
i. Setiap pasisen meningitis TB harus dilakukan CT scan kepala dengan kontras
sebelum diterapi atau dalam 48 jam pertama terapi
b. Dapat menunjukkan kelainnya berupa adanya enhancement terutama pada sisterna
basalis
c. Tidak dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis
d. Beberapa gambaran yang mendukung untuk meningitis TB adalah
i. Non contrast CT
1. Hidrosefalus
2. Hipodensitas (konsisten dengan eksudat TB, infrak TB atau keduannya)
ii. Contrast CT
1. Meningeal enhancement
a. Sering terdapat mengelilingi basal cisterns, sylvian fissure dan
brain stem
2. Jika terdapat Toxoplasma gondii di dapatkan gambaran single atau
multiple lesi nodular dengan dinding tipis disertai ring enhancement
iii. MRI
5. LCS
a. Diperoleh dari pungsi lumbal
b. Jumlah minimal nya 1 mL (sebaiknya 5 10 mL)
c. Gambaran LCS
i. Jernih
ii. Sedikit opalensens atau xanthokrom
iii. Dapat juga hemorrhagic akibat adanya vasculitis yang berat
iv. Cobweb like ( Jika dibiarkan beberapa waktu pada suhu ruangan ) akibat adanya
peningkatan konsentrasi fibrinogen dan sel sel radang
v. Tekanan LCS dapat meninggi, dijumpai pleositosis moderat (yang merupakan
karakteristik meningitis TB ) dengan jumlah sel berkiksar antara 100 500 / mm3
dengan predominasi MN
vi. Penurunan moderat kadar glukosa dan peningkatan protein LCS
6. Pemeriksaan BTA pada apus sedimen LCS
7. Kultur BTA LCS
a. Membutuhkan waktu antara 6 8 minggu
b. Gold diagnosis
i. BTA dengan perwaraan Ziehl Neelsen
ii. Cultur
8. PCR

20
 a. Diakui FDA pada pemriksaan sputum
9. Pemeriksaan IGRA
a. Mengukur kada IFN- yang dilepaskan oleh sel T sebagai respon terhadap M.Tb
b. Dua jenis yang di setujui FDA
i. Quantiferon TB
ii. T-Spot TB
1. Pemeriksaan enzyme linked immunospot (ELISPOT) yang mengukuer
jumlah IFN- yang terbentuk setelah distimulasi dengan antigen ESAT 6
dan CFP 10
2. Hasil akhir pemeriksaan T-SPOT TB adalah aktivitas antigen ESAT-6 / CFP
10 akan terlihat sebagai titik

c. Perbandingan Uji tuberculin, quantiferon TB, dan T-SPOT TB

Uji Tuberkulin Quantiferon TB T-SPOT TB
Tujuan pemeriksaan TB Laten TB Laten TB Laten
Teknik pemeriksaan Skin prick test ELISA ELISPOT
Antigen yang Purified protein ESAT-6, CFP-10, TB 7.7 ESAT 6 , CFP -10
digunakan derivative
Hasil yang dilaporkan Besar indurasi dalam Konsetrasi IFN- Spot forming
mm number
Interpretasi hasil Subjektif Objektif Objektif
Hasil 48 72 jam 24 jam 24 jam
Dipengaruhi vaksin BCG Ya Tidak Tidak

d. Keuntungan pemeriksaan IGRA

i. Penderita hanya perlu sekali datang untuk melakukan pemeriksaan
ii. Hasil dapat selesai dalam 24 jam
iii. Tidak dipengaruhi oleh vaksin BCG
e. Keterbatasan pemeriksaan IGRA
i. Bahan pemeriksaan harus dikerjakan dalam waktu 8-30 jam setelah pengambilan

21
 ii. False positif dapat terjadi pada Mycobacterium szulgai, Mycobacterium kansasii,
dan Myvobacterium marinum
f. Pemeriksaan IGRA direkomendasikan pada individu dengan hasil uji tuberkulin kurang
baik dan pada individu yang mendapat vaksi BCG.
10. Pemeriksaan NAAT (Nucleic Acid Amplification Test)
a. Merupakan pemeriksaan biomolekuler dengan metode PCR untuk mereduksi materi
genetic bakteri atau virus, dalam hal ini M. Tuberculosis.
b. NAAT dapat diperiksakan pada pasien:
i. BTA sputum positif
ii. BTA sputum negatif
iii. Pasien yang belum mendapat OAT
iv. Pasien dengan suspek TB
c. NAAT sebaiknya tidak diperiksakan pada pasien:
i. Mendapat OAT dalam 12 bulan terakhir
ii. Mendapat OAT lebih dari 7 hari

Diganosis laboratorum meningitis TB

Ogawa membagi diagnosis meningitis TB dalam 2 kategori

o Definitie
Hasil kultur M.Tb + , ditemukan M.Tb pada pemriksaan bakteriologi langsung atau
kedua duanya
o Probable
Bila LCS menunjukkan gambarna pleiositosis, pemeriksaan apusan Gram dan
jamur negative, disertai hal hal berikut
Tes tuberculin +
Ditemukan TB selain TB SSP atau terdapat TB aktif atau paparan dengan
penderita TB bermakna
Glukosa LCS < 40 mg/dl
Protein LCS > 60 mg /dl

Perbedaan jenis meningits

Jenis meningits
Meningitis TB Meningitis Meningits viral Meningits jamur
purulenta
(bakterialis)
Perjalanan Sub akut kronik Akut Akut Subakut kronik
Profil LCS
Jumlah sel 100 500 1000 10000 100 500 100 500
PMN / MN MN dominan PMN dominan MN dominan PMN dominan
Glukosa Menurun ( < 40 Menurun s/d 0 Menurun ringan Menurun
mg%) mg%
Noone + + +/- +
Pandy + + +/- +
Protein Meningkat Sangat meningkat Meningkat ringan Meningkat

22
 Mikroskopik BTA dapat + Bakteri dapat + - Jamur + dengan
tinta india

Tambahan untuk tentang LP

Indikasi Lumbar Puncture

Diagnosis: analisis LCS untuk keadaan seperti meningitis, encephalitis< guillain Barre Syndrome,
dan penentuan Stadium Lymphoma
Pengukuran tekanan LCS atau perubahannya dengan berbagai manuver (misal: valsava)
Injeksi agen, misalnya bahan kontras untuk myelography, obat anti tumor, analgesik, antibiotik
Kontraindikasi LP:
Peningkatan tekanan intrakranial (papilledema, lesi masa)
Infeksi di dekat lokasi punksi
Planned myelography atau pneumoencephalograpy
Kelainan konjugasi

Adapun test sebelum dilakukan Lumbar Puncture yang disebut dengan Queckenstedt test.
Queckenstedt test merupakan sebuah test yang sebnerarnya sudah sangat jarang dilakukan, biasanya
digunakan untuk mendiagnosis spinal stenosis.
Test tersebut dilakukan pada pasien di lateral decubitus setelah itu seorang clinican akan melalukan
lumbar puncture.
Caranya:
Pertama-tama ditentukan tekanan yang kuat
Seorang asisten lain menekan keduavena jugular, dimana biasanya mengontrol untuk timbulnya
tekanan intrakranial
Pada anatomi yang normal: tekanan intrakranial akan direfleksikan dengan cepat tekanan yang
timbul dari jarum lumbar, antara 10 20 detik.
Jika ada stenosis dalam medula spinalis, akan ada sebuah hambatan dan respon yang terlambat,
ini dikatan bawha Queckenstedlt positive
Namun saat ini diganti menggunakan MRI atau CT Scan

PENATALAKSANAAN

Tujuan

- Mengobati pasien TB
- Menurunkan penyebaran
- Mencegah perkembangan resistensi obat yang didapat
- Pencegahan relaps
- Mencegah kematian akibat TB dan komplikasinya

Non-Farmakologi

23
 - Jaga fungsi vital
- Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit
- Mencegah dan mengatasi timbulnya dekubitus

Farmakologi

1. Obat Anti TB

Obat anti TBC Rekomendasi dosis (mg/kgBB)

Cara kerja Dosis harian Dosis intermitten
Isoniazide bakterisid 5 (4-6) 10 (8-12)
Rifampisin Bakterisid 10 (8-12) 10 (8-12)
Pyrazinamide Bakterisid 25 (20-30) 35 (30-40)
Streptomicin Bakterisid 15 (12-18) 15 (12-18)
etambutol bakteriostatik 15 (15-20) 30 (25-35)

Sesuai dengan penatalaksanaan TB kategori I untuk TBC ekstraparu berat (2HRZE + 4RH)

24
 Rekomendasi dosis dewasa dan anak > 8 tahun / > 30 kg

Terapi untuk Ekstraparu TB

o Terapi 6 bulan seefektif mungkin
o Jika berat dan ada komplikasi perlu diperpanjang sampai 9 bulan (fase intensif 2 bulan
dilanjutkan 7 bulan) 2 HRZE / 7 HR.
Pyridoxine (vit B6)
o Dianjurkan pada semua pasien dewasa pada saat terapi TB untuk mencegah neuropati
perifer yang sering disebabkan oleh isoniazid.
o Dosis 25mg/hari. Jika berkembang menjadi neuropati perifer dosis bisa ditingkatkan 50-
75mg (maksimal 200 mg) per hari sampai gejala berkurang kemudian dikurangi 25
mg/hari.
Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan ruberkulosis di Indonesia
o Dosis OAT
Rifampisin 10 mg/kgBB, maksimal 600mg 2-3 kali/minggu atau
BB > 60 kg: 600mg
BB 40-60 kg: 450 mg
BB < 40 kg: 300mg

25
 Dosis intermitten 600mg/kali
INH 5mg/kgBB, maksimal 300 mg, 10 mg/kgBB 3x seminggu, 15 mg/kgBB 2 kali
seminggu atau 300 mg/hari untuk dewasa.
Intermitten: 600mg/kali
Pirazinamid: fase intensif 25 mg/kgBB, 35 mg/kgBB 3 kali seminggu
50 mg/kgBB 2 kali seminggu atau:
o BB > 60 kg: 1500mg
o BB 40-60 kg: 1000mg
o BB < 40 kg: 750mg
Etambutol: fase intensif 20mg/kgBB, fase lanjutan 15 mg/kgBB, 30 mg/kgBB 3 kali
seminggu, 45 mg/kgBB 2 kali seminggu atau:\
BB > 60 kg: 1500mg
BB 40-60 kg: 1000mg
BB < 40 kg: 750mg
Dosis intermitten 40mg/kgBB/kali
Streptomisin: 15 mg/kgBB atau
BB > 60 kg: 1000mg
BB 40-60 kg: 750mg
BB < 40kg: sesuai BB
Efek samping OAT
o Ringan

o Berat

26
 Tingkat penetrasi obat ke SSP
Anti TB drug Activity CSF penetration
Isoniazid Cidal 90% - 95 %
Rimfapin Cidal 5 % - 25 %
Pyrazinamide Cidal 95 % - 100 %
Streptomycin Static 20% - 25 %
Ethambutol Static 10% - 50 %
Ciprofloxacin Cidal 15% - 35%
Levofloxacin Cidal 60% - 80%
Moxifloxacin Cidal 70% - 80%

Paduan Obat Anti Tuberkulosis

o Pengobatan tuberkulosis dibagi menajdi:
TB paru (kasus baru), BTA positif atau lesi luas
Paduan obat yang diberikan: 2HRZE/4HR
Alternatif: 2HRZE/4H3R3 atau program (PaTB) 2HRZZE/6HE
Paduan ini dianjurkan untuk:
o Tb paru bta positif, kasus baru
o Tb paru bta negatif, dengan gambaran radiologik lesi luas
o Tb di luar paru kasus berat
Pengobatan fase intermitten, bila diperlukan dapat diberikan selama 7
bulan, dengan paduan 2HRZE/7HR, dan alternatif 2HRZES/7H3R3, seperti
pada keadaan:
o Tb dengan lesi luas
o Disertai penyakit komorbid (DM, pemakaian obat anti
imunosupresi/kortikosteroid)

27
 o Tb kasus berat (milier, dll)

Bila pada fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil
uji resistensi
o Indikasi rawat inap:
Tb paru disertai keadaan/komplikasi sbb:
Batuk darah (profus)
Keadaan umum buruk
Pneumothoraks
Empiema
Efus pleura masif
Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)
TB diluar paru yang mengancam jiwa
TB paru milier
Meningitis TB
Kategori I
o penderita baru TBC Paru BTA positif
o penderita baru TBC Paru BTA negatif Rontgen positif (berat)
o penderita TBC Ekstra Paru (ringan atau berat).
o Jumlah dosis
Tahap intensif : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis
Tahap lanjutan : 4 bulan x 4 minggu x 3 kali = 48 dosis

Kategori 2
o penderita TBC BTA positif Kambuh
o penderita TBC BTA positif Gagal
o penderita TBC berobat setelah lalai (treatment after default) yang kembali dengan BTA
positif.
o Jumlah dosis
Tahap intensif:
Untuk tablet 4 FDC : 3 bulan x 4 minggu x 7 hari = 84 dosis
Untuk Streptomisin injeksi : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis
Tahap lanjutan 5 bulan x 4 minggu x 3 kali = 60 dosis
o Steptomisin injeksi

28
 Prinsip
1ml aquabidest = 250mg Streptomycin
BSO
1 vial Streptomycin (750 mg) dilarutkan dalam 3 ml aquabidest.
1 vial Streptomycin (1000mg) dilarutkan dalam 4 ml aquabidest.
WARNING!
Untuk penderita >60 tahun diberikan suntikan streptomisin maksimum
500 mg/hari

Kategori 3
o Penderita baru BTA Rontgen + (ringan)
o Penderita ekstra paru ringan (TBC kelenjar limf, TBC kulit, TBC tulang, dll)
o Jumlah dosis
Tahap intensif : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis
Tahap lanjutan : 4 bulan x 4 minggu x 3 kali = 48 dosis
Pada tb meningitis ethambutol diganti menjadi streptomisin
Terapi bedah mempunyai peran kecil dalam penatalaksanaan tb ekstraparu. Terapi boleh
dilakukan pada komplikasi lanjut penyakit seperti hidrosefalus, uropati obstruktif, perikarditis
konstriktif dan keterlibatan neurologis akibat penyakit pott (tb spinal). Apabila terdapat
pembesaran kelenjar getah bening yang cukup banyak maka drainase aspirasi maupun insisi dapat
membantu.
Pemberian steroid pada meningitis tb
o Indikasi:
Penurunan kesadaran
Papil edema
Parese N.craniales
Hemiparese
Defisit neurologis
o Pengunaan steroid direkomendasikan untuk tb extrapulmoner, terutama rb meningitis
dan perikarditis.
o Steroid dosis tinggi untuk 2-4 minggu dan kemudian tappering off secara graduil.

29
 o Terapi dengan steroid dimuali dari secara iv secepatnya, kemudian disulih oral tergantung
perbaikan klinis.
o Rekomendasi kortikosteroid yang digunakan adalah
o Deksametason0,3-0,4 mg/kg di tappering off selama 6-8 minggu atau
o Prednison 1 mg/kg selama 3 minggu, lalu tappering off selama 3-5 minggu

Penatalaksaaan kasus

Non farko
o Rawat inap
o Bed rest
o O2 lembab 2 L /menit
o Infus NaCl 0.9 % 1500 cc/24 jam
o Pasang NGT dan kateter
o Diet per NGT tinggi kalori 1800 2000 Kkal/hari dan protein 1.5 gr/KgBB
o Fisioterapi
Medikamentosa
o Kategori I untuk TBC ekstraparu berat ( 2RHEZ + 4 RH)
Rimfapisin 1 x 600 mg
INH 1 x 400 mg Per NGTT
Pirazinamid 3 x 500 mg
Etambutol 2 x 1000 mg
Vitamin B6 1 x 50 mg
Deksametason 10 mg i.v dilanjutkan 5 mg i.v tiap 6 jam (diberikan karena
ditemukan adanya penurunan kesadaran dan deficit neurologis/hemiparase)
Ranitidin 2 x 50 mg i.v (selama deksametason diberikan untuk perlindungan
gaster)

PENCEGAHAN

Vaksin BCG

Hindari kontak dengan penderita TB

Meningkatkan sistem kekebalan tubuh

KOMPLIKASI

Kematian

TTIK

Kerusakan otak

Gangguan pendengaran

Kejang

Hidrosefalus

30
PROGNOSIS

QAV : dubia ad bonam

Stadium III, derajat mortalitas 50 % namun kesadaran penderita somnolen dan dengan
penatalaksaan tepat dan cepat diharapkan akan terjadi perbaikan

QAF : dubia ad bonam

Defisit neurologis yang masih ada memungkinkan untuk Activity Daily Living (ADL)
setelah penderita sadar

QAS : dubia

Tergantung : keparahan penyakit, waktu diagnosa dan terapi, usia, kepatuhan pasien

Selamat Belajar! GBU !!

Whatever you can do, or dream you can, begin
it. Boldness has genius, power and magic in it.
Johann Wolfgang von Goethe

31