SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat, Tgl. Lahir :

NIP :

NUPTK :

NPK :

NRG :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru terhutang regular
sebesar RP. (....rupiah)
dan Inpassing terhutang sebesar RP.
(..rupiah)
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada
poin (1) sebagian atau seluruhnya, Kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan kesalahan dan/ atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pamekasan,..2017

Yang bertanda tangan,

Materai 6000

(nama lengkap)