FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT

Provinsi : Kecamatan : NOID :

Kabupaten/Kota : Desa/Kelurahan : RT RW Nomor

Umur Indikator Keluarga Sehat

Hub. Mengikuti
No. Nama Bersalin di Imunisasi ASI Pertumbu Schizopre- Tidak Jamban
Th Bl dng KK program TB Paru Hipertensi Air bersih JKN/ASKES
Yankes lengkap eksklusif han balita nia merokok keluarga
KB
KB SALIN IMUN ASI TUMBUH TB HIPER SCHIZO ROKOK AIR JAMBAN JKN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Rekapitulasi

Kode pengisian : (Y = Ya, T = Tidak, N = Null/Tidak relevan/Tidak diukur)

BUKU KODE
No. Indikator
1. Keluarga mengikuti program KB
2. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat imunisasi dasar
lengkap
4. Bayi diberi ASI eksklusif selama
6 bulan
5. Pertumbuhan balita dipantau
tiap bulan
6. Penderita TB Paru yang berobat
sesuai standar
Definisi Operasional Hasil pengukuran Kode
Jika keluarga merupakan pasangan usia subur, suami Ya Y
atau isteri atau keduanya terdaftar secara resmi Tidak T
sebagai peserta/akseptor KB dan/atau menggunakan
alat kontrasepsi
(Ditanyakan pada anggota rumahtangga, status
menikah, umur 10 54 tahun dan tidak hamil)
Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia bayi Ya Y
0 11 bulan), persalinan ibu tersebut dilakukan di Tidak T
rumah sakit atau puskesmas atau klinik
(lihat catatan kehamilan/buku KIA)
Jika di keluarga terdapat anak (usia 12 23 bulan), Ya Y
telah mendapatkan imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, Tidak T
DPT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4 dan
Campak
(lihat catatan kehamilan/buku KIA)
Jika di keluarga terdapat balita (> 6 23 bulan), balita Ya Y
tersebut selama 6 bulan pertama (usia 0 6 bulan) Tidak T
hanya diberi air susu ibu saja (ASI eksklusif)
Jika di keluarga terdapat balita (2 59 bulan), Ya Y
terhadap balita tersebut bulan yang lalu ditimbang Tidak T
berat badannya untuk dicatat di Posyandu
Jika di keluarga terdapat anggota keluarga usia >15
tahun menderita batuk sudah 2 (dua) minggu
berturut-turut belum sembuh atau didiagnogsis
sebagai penderita Tuberkulosis (TB) Paru, penderita
tersebut berobat sesuai dengan petunjuk
dokter/petugas kesehatan
No. Indikator
6. Penderita TB Paru yang berobat
sesuai standar
7. Penderita hipertensi berobat
teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat
(schizophrenia) tidak
ditelantarkan (mendapat
pelayanan pengobatan)
Definisi Operasional Hasil pengukuran Kode
a. Pernah di diagnosis menderita TB Paru Ya
Tidak Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
b. Meminum obat TB Paru secara standar Ya Jika (a) Ya dan (b) Tidak T
Tidak Jika (a) Tidak dan (c) Ya T
c. ART pernah menderita batuk berdahak 2 minggu Ya Jika (a) Tidak dan (c) Tidak N
disertai satu atau lebih gejala Tidak
Jika di keluarga terdapat anggota keluarga usia >15
tahun yang berdasar pengukuran adalah penderita
tekanan darah tinggi (hipertensi), ia berobat sesuai
dengan petunjuk dokter/petugas kesehatan
(Hasil pengukuran tekanan darah, normal (sistole <
140 dan diastole < 90), hipertensi (sistole 140 dan
diastole 90)
a. Menderita hipertensi Ya
Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
Tidak
Jika (a) Ya dan (b) Tidak T
b. Meminum obat hipertensi secara teratur Ya
Jika (a) Tidak N
Tidak
Jika di keluarga terdapat anggota keluarga yang
menderita gangguan jiwa berat, penderita tersebut
diobati / tidak ditelantarkan dan / atau dipasung
a. Pernah di diagnosis menderita schizophrenia Ya
Jika (a) (b) dan (c) Ya T
Tidak
Jika (a) (b) Ya dan (c) Tidak Y
b. Meminum obat schizophrenia secara teratur Ya
Jika (a) Ya dan (b) Tidak T
Tidak
Jika (a) Tidak dan (c) Ya T
c. Ada ART dipasung Ya
Jika (a) Tidak dan (c) Tidak N
Tidak
No. Indikator
9. Tidak ada anggota keluarga yang
merokok
10. Keluarga memiliki akses /
memakai air bersih
11. Keluarga memiliki akses /
menggunakan jamban sehat
12. Sekeluarga sudah menjadi
anggota JKN/ASKES
Definisi Operasional Hasil pengukuran Kode
Jika tidak ada seorang pun anggota keluarga yang Ya Y
sering atau kadang-kadang menghisap rokok atau Tidak T
produk lain dari tembakau, termasuk di sini adalah
jika anggota keluarga tidak pernah atau sudah
berhenti dari kebiasaan menghisap rokok atau produk
lain dari tembakau
Jika keluarga memiliki akses air leding PDAM atau
sumur pompa, atau sumur gali, atau mata air
terlindung untuk keperluan sehari-hari
a. Apa tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah Ya
Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
Tidak
Jika (a) Ya dan (b) Tidak T
b. Jenis sumber airnya terlindung Ya
Jika (a) Tidak N
Tidak
Jika keluarga memiliki atau menggunakan sarana
untuk membuang air besar (kakus) berupa kloset atau
leher angsa atau plengsengan
a. Apa tersedia jamban keluarga dan saniter Ya
Jika (a) Ya dan (b) Ya Y
Tidak
Jika (a) Null dan (b) Ya Y
Tidak tersedia
Jika (a) Null dan (b) Tidak T
jamban (Null)
Jika (a) Tidak dan (b) Ya T
b. Apa biasa buang air besar di jamban Ya
Tidak
Jika seluruh anggota keluarga memiliki kartu Ya Y
keanggotaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Tidak T
(BPJS) Kesehatan dan/atau kartu kepesertaan
asuransi kesehatan lainnya
 FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT

Provinsi : Jawa Timur Kecamatan : Dau Kader :

Kabupaten/Kota : Malang Desa/Kelurahan : Landungsari

Indikator Keluarga Sehat

No. NOID Mengikuti
Bersalin di Imunisasi ASI Pertumbuh Schizopre- Tidak Jamban
program TB Paru Hipertensi Air bersih JKN/ASKES
Yankes lengkap eksklusif an balita nia merokok keluarga
KB
RT / RW / NO KB SALIN IMUN ASI TUMBUH TB HIPER SCHIZO ROKOK AIR JAMBAN JKN
1. 051401 Y T N N Y N N N Y T Y Y
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kode pengisian : (Y = Ya, T = Tidak, N = Null/Tidak relevan/Tidak diukur)