(denumirea complet a societii) Data..

Nr
Sediul...............................................................................................

Telefon ....................................

Cod fiscal/CUI ....................................

Nr. de nregistrare la Registrul Comerului.....................................

Forma juridic.................................................................................

Durata societii ..............................................................................

Sector Activitate .....................................

Forma de proprietate ............................... (privat/stat)

DECLARAIE PRIVIND REPARTIZAREA DIVIDENDELOR

Subsemnatul(a)................................................................................., posesor al actului de identitate tip.........., seria...................,

nr........, emis de.........................................., la data de...................................CNP............................................ ..........................n
calitate de Administrator al societii ...............................................(denumit n cele ce urmeaz Societatea) desemnat n baza
_________________________________ (se va meniona actul de numire, care poate fi hotrrea AGA/actul constitutiv, s.a.)
nr....................................din data de.......................... declar pe proprie rspundere i confirm faptul c asociatului/acionarului
.............................................................. posesor al actului de identitate tip ..............., seria..............., nr............................., emis
de.....................,la data de..................CNP........................................................a ncasat urmtoarele sume cu titlu de dividende
aferente anilor .....................i................(se vor meiona ultimii doi ani in care au fost ncasate dividende):

1. n anul ..................., dividende nete conform cotei de participare de...............................aferente anului ...... n sum total
de.....................................(n urma impozitrii dividendelor brute repartizate conform hotrrii AGA, nr...................din data
.................................
2. n anul ..................., dividende nete conform cotei de participare de...............................aferente anului ...... n sum total
de.....................................(n urma impozitrii dividendelor brute repartizate conform hotrrii AGA, nr...................din data
.................................

De asemenea, declar pe proprie rspundere c situaia actual a Societii este.............................................(se va meniona dac
este n funciune, n administrare special, n reorganizare judiciar, reorganizare, sau alte situaii speciale).

Menionez, c la data semnrii prezentei, asociatul/acionarul mai sus menionat deine n cadrul Societtii, o cot de participare

de.................................................................

Prin semnarea prezentei confirm c datele cuprinse sunt reale i conforme cu actele i documentele emise i deinute de Societate,
cu situaia real a acesteia, precum i nregistrrile/meniunile efectuate la Registrul Comertului.

S-a eliberat prezenta declaraie pentru a fi prezentat la Banc.

Data: Administrator:..........................................................

RPD/DRD/v.01/0606