Kegunaan FMEA

Ketika anda telah menerapkan FMEA, anda akan memiliki jawaban untuk
setiap pertanyaan berikut:
Apa saja potensi modus kesalahan pada setiap langkah proses?
Apa saja efek potensial untuk setiap modus kesalahan yang dapat
terjadi pada output proses, dan seberapa besar kerugian yang
ditimbulkan?
Apa saja penyebab potensial untuk setiap modus kesalahan dan
seberapa sering terjadinya?
Seberapa baik kemampuan anda untuk mendeteksi sebuah
penyebab potensial sebelum ia menyebabkan modus kesalahan dan
efeknya?
Bagaimana anda dapat menentukan nilai resiko untuk sebuah
langkah proses, yang menjadi faktor untuk penyebab, tingkat kerugian
dari kesalahan, dan kemampuan untuk mendeteksi penyebab sejak awal?
Bagian proses mana yang harus menjadi target improvement?
Input yang mana yang sifatnya vital untuk proses, dan mana yang
tidak?
Bagaimana mendokumentasikan rencana tindakan sebagai bagian
dari kontrol proses?

Ronde Keselamatan Pasien

Senin, 30 Apr 2007 09:16:56

Program Praktis Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Ronde Keselamatan Pasien (RKP) adalah salah satu program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS) yang cukup mudah dilaksanakan namun sangat bermanfaat
dalam penerapan dan pelaksanaan KPRS.

Deskripsi Kegiatan

Ronde ini khusus mengenai Keselamatan Pasien!. Pimpinan RS atau wakilnya

didampingi jajaran manajemen dan profesi a.l. Komite Medis, Kelompok SMF,
Komite / Bidang Perawatan, dan manajer lain sesuai kebutuhan. Rombongan
sebaiknya tidak terlalu besar, sekitar 5-7 orang, agar percakapan dapat berlangsung
secra lebih akrab. Rombongan secara rutin mengadakan "peninjauan/inspeksi"
keliling ke Unit / bagian a.l.: UGD, ICU. Kamar Bedah, Kamar Bersalin,
Laboratorium, Radiologi, Poliklinik, Ruangan Rawat Anak, Ruangan Rawat Bedah
dsb. Di tiap unit yang dikunjungi, rombongan mengajukan pertanyaan dan diskusi
khusus tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS) kepada staf, juga kepada
pasien/keluarga. Frekuensi RKP disarankan 1 kali seminggu, lamanya ronde agar
dibakukan misalnya sekitar 1 jam. Dan pada satu ronde tidak harus semua unit
dikunjungi. Kuncinya : RKP harus rutin dan konsisten, jangan ada penundaan.

Maksud RKP
 Memperlihatkan komitmen Pimpinan RS terhadap KPRS
Membuka komunikasi langsung Pimpinan dengan Staf Dokter, Perawatan
dan staf lainnya.
Memantau langsung kemajuan penerapan KPRS termasuk Pelaporan
Insiden.
Tujuan RKP
Meningkatkan jumlah Staf dan Karyawan yang yakin tentang pelaksanaan
KPRS termasuk Sistem Pelaporan Insiden tanpa hukuman (non-punitive)
Meningkatkan jumlah dan mutu Laporan Insiden
Meningkatkan jumlah informasi tentang KPRS langsung ke Pimpinan dari
pihak pertama di lapangan.
Berubahnya budaya RS kearah budaya yang kental dengan "safety"
Menurunkan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse event)
Contoh pertanaan kepada RKP
"Seingat Sdr, kemarin atau dalam beberapa hari terakhir ini apakah ada
kejadian yang menyebabkan seorang pasien lebih lama dirawat?" (Miskomunikasi,
Obat terlambat, Hasil biopsi terlambat)
Apakah ada kejadian yang menyebabkan seseorang pasien nyaris terluka?"
(Perintah foto Ro dengn kontras yang berhasil dibatalkan karena diketahui pasien
tsb pernah alergi kontras)
"Akhir-akhir ini apakah ada kejadian yang menyebabkan pasien cedera?"
(Komplikasi operasi, timbulnya efek samping obat)
"Aspek-aspek lingkungan manakah yang bisa menyebabkan seorang pasien
cedera?" (Gang di pintu keluar UGD ke dalam RS agak sempit, Wastafel sering
bocor di ruang anak sehingga membasahi jalan keluar)
"Apakah ada yang dapat pimpinan lakukan untuk mencegah Kejadian
Tidak Diharapkan berikutnya?" (Perbaikan interaksi Dokter Spesialis, Perbaikan
informasi hasil Lab/Ro)
"Menurut Sdr mengapa sistem atau lingkungan membuat Sdr gagal
melaksanakan tugas secara konsisten?" (Informasi tidak cukup, persyaratan yang
sangat berlebihan, Supervisor susah dicari)
"Menurut Sdr bagaimana supaya RKP dapat berjalan lebih efektif?"
(Direktur Utama/CEO agar sering ikut, Ketua Yayasan sekali-kali ikut ronde,
Kami dibeitahu langkah tindak lanjutnya sehingga dapat ikut memonitor)
"Intervensi khusus bagaimana yang perlu dilakukan pimpinan agar
pekerjaan Sdr manjadi lebih aman bagi pasien?"
Bagaimana agar kita dapat dapat secara aktif mempromosikan budaya
'blame-free' serta mengembangkan kebijakan pelaporan yang 'blame free'?"