Facultad de odontologa
Ciruga bucal bsica
Dr. Cesar Orsini
Emergencias
mergencias mdicas
en odontologa
Seminario Ciruga Bucal Bsica
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Introduccin
Alteracin o perdida
Dificultad respiratoria Dolor en el pecho
de conciencia
Lipotimia y sincope Hiperventilacin Angina de pecho
Hipoglucemia aguda Crisis aguda de asma Infarto de miocardio
Hipotensin Obstruccin aguda
ortostatica de las vas areas por
Accidente vascular cuerpos extraos
cerebral
Reacciones a dosis
Arritmias cardacas Reacciones alrgicas excesivas de las soluciones
AL.
Bradicardia sinusal. Anestsicos Dosis excesivas de la sal
Taquicardias o locales, antimicrobianos, anestesica
palpitaciones. AINES Dosis excesiva del
A otras sutancias de uso vasocontrictor
odontologico
odontologico. metehemoglobinemia
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Incidencia de las situaciones de emergencia
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La mayor cantidad de emergencias mdicas se producen principalmente por un inadecuado manejo del
estrs, un mal manejo emocional del paciente frente a la atencin odontolgica, induciendo cuadros de
lipotimia, sincope vasodepresora, hiperventilacin y alteraciones cardiovasculares. Llama la atencin la
asociacin entre el uso de anestsicos locales y la presencia de emergencias mdicas, ms que por su efecto
farmacolgico, se ha apreciado que se asocia al componente emocional y ansioso de los pacientes. Los temas
referentes a Anestsicos Locales, revisados durante el primer semestre, no sern desarrollados en este trabajo.
En este informe se abarcarn las situaciones de mayor incidencia y las de mayor importancia para el
odontlogo general.
Mantener la tranquilidad: hay que asumir el comando para intentar mantener la situacin bajo
control, y as transmitir seguridad a su equipo y fundamentalmente al paciente
Saber cundo y a quien pedir ayuda: no todas las emergencias odontolgicas exigen equipo mdico de
urgencia.
Estar entrenado para ejecutar los procedimientos de soporte bsico de vida: realizar cursos en el rea
de emergencia mdica en la odontologa, tales como mdulos de entrenamiento de procedimientos de
ventilacin artificial y compresin cardiaca externa. Es de vital importancia para el odontlogo,
manejar las tcnicas de resucitacin cardio-pulmonar (RCP) bsicas. Los tpicos en relacin al manejo
de resucitacin cardiopulmonar (RCP), no sern revisados con detalle en este trabajo, ya que estos
contenidos forman parte de los cursos de RCP bsico y avanzada que dictarn en 4to y 5to ao
respectivamente.
Saber tratar con el equipo de emergencia: manejo de los equipos adquiridos en la consulta, as como
el conocimiento de la administracin de drogas o medicamentos.
Una buena ficha clnica la realiza el odontlogo desde que el paciente entra a la consulta. Esto es de
suma importancia debido a que se obtendrn datos que darn al odontlogo detalles de situaciones a las
cuales le debe prestar atencin, tales como enfermedades, medicamentos en uso, grado de ansiedad-estrs
del paciente. Con la debida recopilacin de toda la informacin se tendr la seguridad para llevar a cabo un
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buen tratamiento. Es de suma importancia complementar estos datos con la obtencin de los signos vitales de
todos los pacientes, ya que nos dar una visin ms detallada en el momento de la atencin.
Otro punto que no se debe dejar de lado es la oportuna derivacin al mdico tratante, la
comunicacin con este, dndole paso a que supervise, controle y de el pase de atencin al paciente
odontolgico portador de una enfermedad de base que conlleve un potencial riesgo mdico durante la
atencin odontolgica.
En el caso que sea necesario se realizar una carta de dirigida al mdico tratante, donde se consignar
en ella los siguientes puntos:
De este modo la carta dirigida al mdico est guiada a la informacin que necesitemos
precisamente saber. Quedando completamente claro el siguiente actuar en la clnica odontolgica.
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Desarrollo
Estas corresponden a una de las alteraciones que ocurre con mayor frecuencia en la clnica odontolgica. Si
un paciente presenta alguna alteracin en su comportamiento, indicando una probable evolucin para el
cuadro de inconciencia, los procedimientos iniciales de pronta atencin tienen como objetivo la mantencin:
Lipotimia y Sncope
La Lipotimia se define como un malestar pasajero caracterizado por una sensacin angustiante e
inminente de desfallecimiento. Hay presencia de palidez, sudores, zumbidos auditivos, y visin borrosa, que
raramente causa la prdida total de la conciencia.
La incidencia de ambas es mayor en adultos jvenes, de sexo masculino, a pesar de que algunos tipos
de sncope ocurren de preferencia en personas mayores. Estos cuadros raramente se manifiestan en nios
debido al hecho de exteriorizar la ansiedad a travs del llanto y el movimiento constante.
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El trmino Sncope puede incluir algunas entidades nosolgicas, siendo las de mayor inters las siguientes:
Frecuencia y grupo
Etario Factores Predisponentes Semiologa Desencadenante
Cmo prevenir:
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5) Evaluar la necesidad de recurrir a tcnicas de relajamiento y el uso de sedacin consciente en pacientes
muy ansiosos, con el objetivo de reducir el estrs.
6) Procurar que la anestesia local sea lo menos traumtica posible, evitando dolor en la zona de puncin,
a travs del anestsico tpico. Elegir la solucin y la tcnica que facilite una eficiente anestesia local,
con duracin y potencia adecuadas.
7) Evitar hiperextender la cabeza y cuidado de no apoyar manos o codos sobre la regin cervical de
pacientes ancianos.
1 Interrumpir la atencin y remover todo material de la boca del paciente, soltar ropas apretadas.
2 Estimular al paciente para evaluar el grado de conciencia. No dejar de hablar activamente con al paciente
Colocar al paciente en posicin supina, con los pies levemente elevados en relacin a la cabeza (15-20)
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Posicin de Trendelemburg
4 Proporcionar el pasaje de aire, llevando la cabeza hacia atrs y Verificar si el paciente est respirando.
5 Evaluar el pulso carotideo.
6 A la presencia de seales vitales, esperar de 2 a 3 minutos para la recuperacin.
7 Luego de la recuperacin, dispensar al paciente con su acompaante.
Mientras espera auxilio mdico, administre oxigeno (3 a 4 L/minuto) y controle la respiracin, pulso y
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presin arterial.
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Hipoglicemia Aguda
La hipoglicemia, que es el nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre, puede ser amenazadora para
la vida del paciente, pudiendo ocurrir tanto en pacientes diabticos (ms comn) como no diabtico. La
hipoglicemia aparece cuando se produce un descenso del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 60
mg/dl (los parmetros normales de glucosa se sitan en 70-110 mg/dl).
Puede ocurrir en forma espontnea en estado de ayuno o en respuesta a una comida inadecuada o
ejercicios extenuantes. Es ms comn en pacientes diabticos tratados con insulina, donde la prdida de
conciencia puede ocurrir minutos despus de la inyeccin (choque insulnico).
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Cmo prevenir:
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Paciente Consciente pero no responsivo:
2 Administrar una solucin de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), va intravenosa, en inyeccin lenta.
3 Controlar los signos vitales cada 5 minutos mientras espera auxilio.
4 Dispensar al paciente con el personal mdico.
Paciente Inconsciente:
Hipotensin Ortosttica
Corresponde a la cada brusca y excesiva de la presin arterial, pudiendo ocurrir en el momento en el que
el paciente asume una posicin vertical, lo que puede llevar al sncope, siendo considerada la segunda mayor
causa de prdida de consciencia transitoria en la clnica odontolgica. Es una manifestacin de regulacin
inadecuada de la presin arterial por el sistema nervioso autnomo. No est asociado por lo general al estrs
emocional y no se considera como una situacin grave.
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Cundo puede ocurrir:
Cmo Prevenir:
La prevencin debe guiarse segn el historial mdico del paciente y del examen fsico de este. La
anamnesis deber incluir tpicos especficos como:
Consumo de medicamentos
Historia en relacin a desmayos o convulsiones
En sospecha de HO se debe hacer hincapi en el examen fsico al constatar la frecuencia cardaca y
presin arterial.
En caso de ser necesario derivar con mdico tratante sobre indicaciones en relacin al tratamiento
odontolgico.
El cambio de posicin del paciente en la silla del odontlogo que debe hacerse de forma lenta y gradua
Finalizada la sesin de atencin, levante el respaldo de la silla a un nivel que todava mantenga al
paciente en posicin semiinclinada.
Esperar 2 minutos. Levantar un poco ms el respaldo hasta colocarlo en la posicin sentada. Esperar 2
minutos ms con el paciente en la posicin sentada. Colocarlo en posicin de pie.
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Protocolo de atencin en la hipotensin ortosttica
En un principio hay que diferenciar el cuadro de hipotensin ortosttica con el de sncope. Los
diferenciamos debido a que el primero ocurre en el momento en que el paciente se posiciona de pie y la
situacin no est relacionada con el estrs emocional.
* Con estas simples maniobras la perfusin sangunea cerebral aumenta de inmediato y por lo general, el paciente
recupera la conciencia en pocos segundos. Si no:
2. Facilitar el pasaje de aire, colocando una de las manos en la frente y otra en el mentn del paciente, y
efectuando un movimiento cuidadoso para cima y para atrs.
4. Comparar los valores de FC, FR, y PA con los valores basales para determinar la severidad de la hipotensin
ortosttica y el grado de recuperacin. Posterior a la recuperacin, dispensar al paciente con el acompaante
Isqumicos (85% de los casos), debidos a interrupcin del flujo sanguneo (por trombosis o embolia)
Hemorrgicos, por Malformaciones de vasos sanguneos (aneurismas), arterosclerosis e hipertensin
arterial, que causan destruccin de la sustancia cerebral. Un AVE Puede causar la muerte del paciente.
Existen varias condiciones que aumentan el riesgo, como diabetes, aumento de los niveles sanguneos
de colesterol, uso de anticonceptivos orales y tabaquismo. La Hipertensin Arterial persistente es el factor ms
importante asociado al AVE.
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Pacientes que presenten historial de AVE son de gran riesgo para la atencin odontolgica, pues en
algunos casos la tasa de recurrencia es alta, y los factores como ansiedad y dolor suelen aumentar el riesgo de
ocurrencia del cuadro.
Sntomas y Signos son variables en los AVE dependiendo del rea enceflica afectada y del tipo de AVE
manifestado (isqumico o hemorrgico). Si la causa es infarto cerebral, las manifestaciones clnicas se instalan
gradualmente en minutos, horas o das. En cambio si la causa es embolia o si el AVE es hemorrgico el inicio es
abrupto (segundos).
La cefalea o dolor de cabeza es una seal que est siempre presente, pudiendo ser moderada o muy intensa,
de instalacin sbita. Nauseas, vmitos, escalofros, vrtigos y prdida de la conciencia son seales y sntomas
comunes.
La parlisis de uno de los lados del cuerpo (hemiparesis), dificultad para respirar y deglutir, prdida o dificultad
en el habla, prdida del control urinario e intestinal y asimetra en el tamao de las pupilas son seales
neurolgicas ms observables.
Cmo Prevenir:
En el examen fsico; controlar HTA y frecuencia cardaca, y solicitar pase mdico para tratamiento dental
invasivo.
Posiblemente, programar las consultas durante la maana y de corta duracin (40 a 50 minutos).
Reducir el estrs del paciente a travs de comunicacin verbal o con uso de sedacin consciente (de
comn acuerdo con el mdico).
Utilizar una tcnica anestsica y analgesia efectiva.
Ante la aparicin de los signos y sntomas antes mencionados, podemos estar enfrentados a las siguientes
situaciones:
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Accidente Vascular Enceflico Paciente Conciente:
La prdida aguda de consciencia lleva a un pronstico clnico grave del AVE (ndice de mortalidad del 70
al 100%). El AVE hemorrgico es el que comnmente provoca prdida de consciencia, precedido
generalmente por una intensa cefalea. En esta situacin
1 Paciente en posicin supina. Mantener las vas areas libres y evaluar la respiracin.
2 Solicitar asistencia mdica de emergencia.
3 Mientras espera la llegada de auxilio mdico, controlar las seales vitales. La FC puede estar normal o
disminuida. En general, la presin arterial est muy elevada (PA sistlica superior a 200mmHg). Arreglar
la posicin del paciente mantenindolo acostado de espalda y levantando su cabeza suavemente. En
ausencia de respiracin o pulso, o ambos, iniciar inmediatamente el trabajo de ventilacin artificial y/o
compresin cardaca externa (Resucitacin Cardio-Pulmonar)
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II. Dificultad respiratoria
Como Odontlogo uno debe ser capaz de reconocer y saber actuar frente a emergencias referidas a las
vas respiratorias, donde en la consulta es frecuente la aparicin de estos inconvenientes, tanto de carcter
leve como casos de peligro vital como el bronco espasmo y obturacin por cuerpos extraos.
Hiperventilacin
Se refiere al aumento de aire inspirado por unidad de tiempo que llega a los alvelos pulmonares lo que
conlleva una series de cambios en el metabolismo, Como lo son disminucin del CO2 en la sangre (hipocapnia),
lo que conduce a una alcalosis respiratoria. Esto puede generar una alteracin de la conciencia del individuo y
en casos ms extremos, prdida parcial de la conciencia.
El principal factor predisponente es la crisis de ansiedad aguda que deriva en un aumento deliberado de la
frecuencia Respiratoria; teniendo una mayor prevalencia en pacientes de ambos sexos entre 15 - 45 aos,
debido que las personas ms adultas conllevan mejor sicolgicamente el estrs y los nios lo exteriorizan con el
llanto.
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Prevencin:
Es muy importante una buena anamnesis. En el caso de pacientes ansiosos con experiencias previas se
puede realizar un control de la ansiedad con tratamiento farmacolgico o no-farmacolgico.
Protocolo de atencin
4) En caso de que los sntomas no paren, se puede administrar Diazepam 10 mg va oral o IV.
El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas.
Su gravedad cambia de forma espontnea o como resultado de la teraputica. Los mecanismos bsicos de la
enfermaded son desconocidos, no obstante parece estar implicado a un desequilibrio, hereditario o adquirido,
del control adrenrgico y colinrgico del dimetro de las vas areas.
La crisis aguda de asma se caracteriza por el estrechamiento de las grandes y pequeas vas areas debido
al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios, edema e inflamacin de sus paredes, e hiperproduccin de
mucus adherente. En general es autolimitada, sin embargo cuando los episodios se vuelven constantes y
refractarios a la terapia farmacolgica, exige una pronta atencin, por ofrecer riesgo de vida al paciente.
Factores de riesgo
Irritantes ambientales (polvo, hongo polen o humo de Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos
tabaco) como el bi o metabisulfito de sodio, incorporados
a las soluciones anestsicas con vasoconstrictor.
Estrs fsico o emocional. Reflujo gastroesofgico.
Drogas como el Acido acetilsaliclico y los AINES. Aire frio.
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Como prevenir
1) El odontlogo mediante la anamnesis debe ser capaz de identificar al paciente con historial de asma
bronquial, y estar al tanto del control mdico de esta condicin.
Lo principal es el interrogatorio a travs de la ficha clnica.
Identificar que medicamentos fueron indicados por el mdico tratante.
Averiguar si ha tenido crisis reciente.
En el caso que la haya tenido, cul fue su factor desencadenante y que hiso para resolverlo.
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Protocolo frente a una crisis
En nuestra consulta es poco probable que ocurra, si ocurre el riesgo es bastante grave. Se pueden
tragar objetos hacia la traquea (inspirar) como hacia el tracto gastrointestinal (ingestin). En general los
objetos llegan hacia el tracto gastrointestinal debido a que la epiglotis ocluye la trquea al momento de
deglutir, ya sea objetos slidos o lquidos.
El mayor problema es la obstruccin total aguda de las vas, en la que corre riesgo la vida del
paciente y el odontlogo debe saber actuar de forma inmediata. Los pacientes de mayor riesgo son:
Nios Obesos
Pacientes con enfermedades convulsivas Pacientes con macroglosia
Embarazadas Limitacin de apertura bucal.
Deficientes mentales
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Como prevenirlo
La obstruccin del rbol traqueobronquial puede causar una obstruccin parcial o total, en donde
el tipo de ayuda vara en el grado de obstruccin del individuo, usando siempre preferiblemente
procedimientos manuales y no quirrgicos, como una cricorotomia, que debe ser realizada por personal
mdico especializado.
En casos de obstruccin parcial, la tos forzada es de gran ayuda para la expulsin del objeto, por
otro lado cuando se identifica una obstruccin total de las vas areas (el paciente no puede toser ni hablar, ni
mucho menos respirar) hay que actuar de forma inmediata (la prdida de conciencia del individuo puede llegar
10 segundos o hasta 2 minutos, por falta de oxigeno en el cerebro).
Procedimientos manuales
1. Golpes en la espalda.
2. Inspeccin con los dedos.
3. Compresiones manuales, maniobra de Heimlich o compresin torcica.
1. Golpes en la espalda: Solo se usa en bebes cuando es posible ponerlos en posicin con la cabeza hacia
abajo , en adultos y nios hay que evitarlo porque el objeto puede desplazarse, agravando el problema.
2. Inspeccin con dedos: Indicado para adultos cuando el objeto esta sobre la epiglotis, no para bebes ni
nios pequeos ya que se puede agravar debido al tamao de la cavidad bucal. Es difcil de ejecutar en
paciente consientes, una vez con prdida de la conciencia los msculos se relajan y es ms fcil actuar.
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3. Compresiones manuales: Serie de 6 a 10 compresiones en la parte superior del abdomen con el objetivo
de aumentar la presin intraabdominal y crear una tos artificial que desplace el objeto. Hay situaciones en
que es preferible las compresiones abdominales que las torcicas y viceversa, en el caso de la accin
torcica es recomendada en casos muy graves o en personas muy obesas o bebes menores de 1 ao por el
alto riesgo de dao en rganos blandos como hgado o bazo con las compresiones abdominales. Por otro
lado la tcnica universal es la maniobra de heimlich, restricto a tejidos blandos que consta de una serie de
compresiones subdiafragmticas (recomendadas en personas mayores para evitar la fractura de costillas).
Hay que destacar que las maniobras de heimlich y las de resucitacin cardiopulmonar sern revisadas en
detalle en el ciclo de RCP en 4to y 5to ao.
Maniobra de Heimlich:
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Protocolo frente a obstruccin de vas areas por cuerpo extraos:
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III. Dolor en el pecho
Existen diversas condiciones que pueden desencadenar dolor de pecho, algunas que incluso pueden
llegar a comprometer la vida del paciente como es el caso del infarto al miocardio. Para ello es importante
realizar un correcto y rpido diagnstico diferencial para identificar adecuadamente la causa de esta
emergencia.
Angina de pecho
Corresponde a un caracterstico dolor o molestia torcica en la zona del esternn. Se debe a una
insuficiente irrigacin sangunea al corazn por parte de las arterias coronarias. Para calmar la crisis es
necesario el reposo del paciente o la administracin de drogas vasodilatadoras. Es importante destacar que
existe el riesgo de sufrir serias complicaciones mientras se intenta estabilizar al paciente, tales como alteracin
en el ritmo cardiaco, recidiva de infarto agudo al miocardio o incluso la muerte.
1. Inicio repentino
2. Paciente aprensivo, aumenta la sudoracin, lleva su mano al pecho y relata dolor subesternal o
precordial, como de aplastamiento o quemadura, de intensidad variable.
3. Demuestra ansiedad para tomar la medicacin que alivia la crisis dolorosa
4. El dolor dura alrededor de 2 a 3 minutos, y se irradia a distintas partes del cuerpo como:
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Protocolo de atencin en la crisis de angina de pecho
Como Prevenir
Es de suma importancia identificar a tiempo si es que el paciente corre riesgo o ha sufrido angina de
pecho o si presenta alguna afeccin de arterias coronarias. Para ello uno de los elementos que nos puede
alertar oportunamente es la anamnesis. Es de suma importancia reducir el estrs y ansiedad en estos
pacientes.
Hay datos que nos proporcionan informacin relevante necesaria para la atencin de estos pacientes.
Conocer la medicacin actual (posologa y dosis), cuando fue su ltimo episodio de angina, los factores que
llevaron a que se desencadenara, y los datos del mdico tratante.
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1 Interrumpa la atencin.
6 Si todava persisten los sntomas despus de estas acciones, solicite un servicio mdico de
urgencia. Mientras espera auxilio, controle las seales vitales.
7 Si el dolor persiste luego de la segunda dosis de nitroglicerina debemos iniciar el manejo de un
infarto del miocardio.
Infarto al miocardio
El infarto de miocardio se presenta cuando una de las arterias que irrigan al miocardio se bloquea
causando una brusca disminucin del flujo coronario a causa de una oclusin arterial trombotica. De esta
forma una isquemia del miocardio que se prolonga por un tiempo, puede causar necrosis del tejido, lo que
genera que una porcin del miocardio no pueda contraerse de manera natural.
Entre los factores de riesgo para el infarto al miocardio se encuentran los factores predisponentes y
los factores precipitantes o desencadenantes;
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Signos y sntomas del infarto de miocardio:
1. Dolor agudo repentino (80% de los casos), generalmente localizado en el tercio medio o superior
del esternn.
2. Sudoracin extrema por estado ansioso.
3. Paciente lleva su mano al pecho con el puo cerrado (seal de dolor isqumico), relatando un
dolor profundo, como si una piedra o alguien se sentara encima del pecho.
4. Dolor se irradia a:
5. Dificultad respiratoria. Pero los movimientos respiratorios no intensifican el dolor, al igual que en
la angina de pecho.
6. Nuseas y vmitos (especialmente en dolores muy severos)
7. Dolor no es aliviado con reposo o drogas vasodilatadoras coronarias. (diferencia significativa con
la angina de pecho).
Como Prevenir
La correcta realizacin de una anamnesis permitir identificar factores de riesgo o infartos anteriores,
dato trascendental para tener en cuenta durante la atencin. En estos casos es esencial saber cuando fue el
infarto, medicacin utilizada actualmente (dosis y posologa) y fecha del ltimo control mdico.
En infartos recientes (< 6 meses) el tratamiento odontolgico de rutina est contraindicado. Frente a
una urgencia odontolgica de preferencia la atencin se debe realizar en un ambiente hospitalario.
En infartos de > 6 meses, se recomienda interconsulta a mdico tratante, especificando autorizacin
para realizar tratamiento dental y medicacin profilctica a seguir en caso de ser necesaria.
Evaluar signos vitales antes y despus de cada atencin.
Sesiones cortas de atencin.
En caso de seal de fatiga por parte del paciente deber interrumpir la atencin.
En procedimientos invasivos uso de anestesia local con vasoconstrictor, con volumen mximo de 3,6ml
(2 tubos). En el caso de intervenciones cortas y poco invasivas, se puede utilizar mepivacaina al 3% sin
vasoconstrictor.
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Prevenir y controlar el dolor postoperatorio.
No utilizar durante el procedimiento hilos retractores gingivales que presenten adrenalina.
Mantener un vasodilatador coronario y cido acetilsaliclico de 100 mg a disposicin.
Permitir un reposo breve antes de liberar al paciente.
Existen 3 diferencias principales con las que podremos diferenciar infarto al miocardio de la angina de pecho:
1. El dolor es ms agudo
2. El dolor suele durar ms de 5 minutos
3. Ni la nitroglicerina ni el descaso logra aliviar el dolor.
Como se puede apreciar, los dolores de pecho generados por angina e infarto al miocardio presentan
caractersticas y protocolos a seguir muy similares, pero es necesario establecer las diferencias entre ambos
con claridad, ya que el correcto y oportuno diagnostico ser crucial a la hora de reaccionar frente a una crisis
que podra atentar contra la vida del paciente.
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IV. Arritmias Cardiacas
El ritmo Sinusal normal (latido normal del corazn) se origina de las clulas marcapasos del ndulo
sinoauricular. Estas clulas representan el generador elctrico principal para el corazn humano, produciendo
una frecuencia media normal que puede variar de los 60 a 90 pulsaciones por minuto (ppm). Las frecuencias
cardiacas menores a 60 ppm se denominan Bradicardias sinusales y las frecuencias mayores a 90 ppm se
denominan Taquicardias Sinusales.
El ritmo sinusal disminuye del nacimiento a la edad adulta. En el adulto mayor es normal registrar menos
ppm.
Bradicardia Sinusal
Se define como ritmo cardiaco lento, frecuencia cardiaca menor a 60 ppm: La bradicardia sinusal con
frecuencias entre 40 y 60 ppm, en general es asintomtica si el paciente es sedentario o est en reposo, pero
puede llegar a ser limitante en trminos de tolerancia al ejercicio. La frecuencia cardiaca menor a 30 ppm
puede necesitar tratamiento de emergencia si el paciente es sintomtico, ya que puede ocasionar un sincope,
convulsiones e incluso muerte del individuo.
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Protocolo de atencin en las Bradicardias:
Taquicardias o Palpitaciones
Se define como el aumento de la frecuencia cardiaca sobre las 100 pulsaciones por minuto. La taquicardia
puede ser atribuida a mecanismos neurales que afectan la frecuencia de automatismo en las clulas marcapaso
del nodo sinusal, o resultante de la insuficiencia cardiaca o infarto al miocardio. La taquicardia puede ser
Paroxstica (inicio de forma sbita), y puede subdividirse en supraventricular y ventricular.
La taquicardia paroxstica supraventricular ocurre con mayor frecuencia, es benigna, en general muy
tolerada cuando no hay alteracin de la presin arterial y del nivel de conciencia.
La taquicardia paroxstica ventricular es menos frecuente y ms grave, mal tolerada, con repercusin
hemodinmica importante, causando hipotensin, disnea y sincope
Causas extracardacas que afectan el tono simptico Provocada por agentes simpaticomimticos
Ejercicio Nicotina
Hipoxia Cafena
Hipotensin arterial Adrenalina
Factores emocionales Noradrenalina
Sangramiento Levonordefrina
Infecciones Fenilefrina
Como Prevenir:
A travs de la anamnesis, identificar al paciente con historial de alteraciones del ritmo cardiaco.
Considerar el uso de ansiolticos (benzodiacepinas) en el caso de pacientes extremadamente ansiosos.
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Evitar el uso de soluciones anestsicas locales que contengan vasoconstrictores del grupo de las
aminas simpaticomimeticas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina y levonordefrina) Considerar el uso
de anestsicos sin vasoconstrictor como mepivacana al 3%, teniendo en cuenta que el dolor puede ser
un factor gatillante de taquicardia.
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V. Crisis hipertensiva
La hipertensin secundaria, tiene como causa la presencia de otras patolgicas como hipertiroidismo,
enfermedad renal y feocromocitoma, entre otras, donde el tratamiento es dirigido hacia la enfermedad o
patologa existente.
Por los avances actuales en la terapia antihipertensiva, an cuando es poco probable que ocurra una crisis,
cuando esta se presenta es provocada:
- Mayoritariamente por el estrs del paciente en el tratamiento dentario, ya sea por adelantarse al dolor
o malestar que esta provoca.
- Por una inyeccin intravenosa accidental de anestsico local con vasoconstrictor adrenrgico
- El paciente dej de tomar su medicamento el da de la atencin dental, presentndose a la consulta
con una presin elevada.
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Prevencin
Dependiendo del tipo de paciente, podemos tomar medidas bsicas durante la atencin:
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VI. Reacciones alrgica
En algunos casos, el contacto o exposicin repetida del antgeno provoca hipersensibilidad que puede
ser daina para los tejidos del husped.
Las reacciones alrgicas dentro de nuestra prctica odontolgica son poco comunes, pero de las ms
frecuentes tenemos las tipos I y tipo IV, siendo ms complicadas las tipos I ya que ponen en riesgo la vida del
paciente.
Un tipo de clasificacin que puede surgir frente a estas reacciones es segn su intensidad, en donde las
podemos distinguir en dos grandes grupos, tanto localizado como generalizado. Siendo las localizadas
caracterizadas por reacciones cutneas, urticarias, prurito y las generalizadas aparte de las reacciones cutneas
pueden ser reacciones relacionadas con bronco espasmos, edema de laringe, hipotensin arterial y colapso
vasomotor, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente y he ah la importancia del conocimiento de estas
para lograr un diagnostico rpido y un tratamiento adecuado.
El aumento de utilizacin de drogas teraputicas dentro de nuestro campo clnico ha dado pie al
aumento de reacciones adversas. Dentro del 10 al 15% de la poblacin posee alguna condicin alrgica.
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Antimicrobianos
Los antibiticos son causa frecuente de reacciones adversas durante procedimientos quirrgicos. Entre
todos los grupos de antibiticos, los b-lactmicos son los ms comnmente relacionados; las aminopenicilinas
y las cefalosporinas son responsables de 70% de todas las reacciones perioperatorias causadas por los
antibiticos. A pesar de esto, la incidencia de las reacciones ha disminuido ostensiblemente en los ltimos
aos.
El grupo de los b-lactmicos incluye las penicilinas, aminopenicilinas (Amoxicicilina, Ampicilina),
cefalosporinas, carbapenems y los monobactanes; en la mayora de los casos, las manifestaciones son
mediadas por IgE.
Cabe destacar que la reaccin alrgica se puede desencadenar por distintas vas. La posibilidad de sensibilizar a
un paciente a la penicilina aumenta segn la va de administracin:
Las sulfas no se utilizan tan frecuentemente en pacientes quirrgicos; sin embargo, son medicamentos
inmunognicos que pueden estar relacionados con reacciones graves. La mayora de las reacciones son
desencadenadas por los metabolitos de las sulfas. El sntoma ms comn de una alergia a las sulfas es una
reaccin cutnea que incluye urticarias, erupciones cutneas, foto sensibilidad.
Otros antibiticos, como las quinolonas y los macrlidos, son poco inmunognicos. No obstante, se han
descrito casos espordicos de reacciones adversas.
Se desconoce a ciencia cierta cmo los aines causan reacciones de hipersensibilidad hasta anafilaxias
fatales. Los aines inhiben a la enzima COX, que es una va de degradacin del acido araquidonico. La otra va de
degradacin del cido araquidnico es a travs de la lipooxigenasa (la cual no es inhibida por los aines y si es
inhibida por los corticosteroides), por lo tanto se produce un desbalance hacia esta va, dando como resultado
una acumulacin de leucotrienos, los cuales son potentes generadores de reacciones vasculares asociadas a
reacciones alrgicas, generando respuestas alrgicas ms potentes que la histamina en pacientes susceptibles.
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La suma de los leucotrienos ltc4, ltd4, lte4, generan el complejo SRS-A (sustancia de reaccin lenta de la
anafilaxia), liberada en reacciones de hipersensibilidad inmediata, representando el mediador principal en las
crisis agudas de asma, causando el bronco espasmo.
En nuestro campo clnico, aparte de las sustancias mencionadas como potenciales causantes de reacciones
alrgicas existen muchas otras sustancias u objetos que pueden provocar algn tipo de hipersensibilidad,
dentro de los ms frecuentes son variados productos que contienen ltex, entre los ms mencionados los
guantes y las gomas diques, y el metil metacrilato (monmero de los acrlicos).
Los elementos compuestos por ltex poseen en su superficie protenas de bajo peso molecular, las cuales
son responsables de las reacciones mediadas por IgE. Puede desencadenar reacciones alrgicas severas, no
solamente en los pacientes, sino tambin en los profesionales.
El metil metacrilato generalmente causa alergias localizadas, con un carcter inflamatorio en las mucosas
que tienen contacto con las prtesis. Las reacciones alrgicas asociadas a este compuesto son mayores en
acrlicos de auto curado que de termo curado, ya que durante el proceso de polimerizacin de las primeras,
pequeas cantidades de monmero no participan y no son qumicamente activadas, quedando as en la
superficie de la prtesis y en contacto con las membranas.
Seales y sntomas
El odontlogo en general tiene poca familiaridad con este tipo de reacciones debido a que su ndice de
ocurrencia en muy bajo. Dentro de los ms caractersticos encontramos reacciones cutneas y respiratorias.
Reacciones cutneas
Este tipo de reacciones no se considera una emergencia debido a que la expresin de sta ocurre alrededor de
1 hora despus hecho el contacto con el alrgeno, estas reacciones varan de leves a moderadas en la piel o
mucosa bucal. Dentro de estas reacciones cutneas podemos mencionar las ms comunes como el angio
edema localizado que es una inflamacin peri oral, o peri orbital el cual no es acompaado por prurito. No as
el eritema difuso y la urticaria los cuales presentan dentro de su sintomatologa prurito y sensaciones de
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pinchazos, lo cual tiene una expresin visible como placas rojas en la piel. Tambin encontramos la rinitis la
que se caracteriza por la congestin nasal y la conjuntivitis cuyo signo ms importante es la lacrimacion.
Reacciones respiratoria
Bronco espasmo: Generalmente en pacientes alrgicos a la aspirina y otros aines. Esta reaccin tiene como
seales tpicas, donde encontramos un ruido respiratorio y el uso de msculos accesorios en la respiracin,
manifestaciones clnicas semejantes a una crisis aguda de asma.
Edema de laringe: No es una reaccin muy comn, puede ser reconocida por los siguientes signos y sntomas
del paciente, dentro de los cuales el ms caracterstico es una respiracin forzada y repetitiva sin un flujo de
aire continuo. La obstruccion parcial de la laringe produce un ruido estridente, el cual se diferencia del sonido
respiratorio del broncoespasmo. Mientras que la obstruccion total del paciente viene acompaada de un
silencio en presencia de movimientos respiratorios, el signo clnico caracterstico es un color ciantico
acompaado inmediatamente de la prdida de conciencia por la falta de oxigenacin cerebral.
Choque anafilctico: El choque anafilctico es una reaccin sistmica aguda mediada por IgE, la cual se
desencadena por un contacto secundario frente a un alrgeno al cual estuvo previamente expuesto, como por
ejemplo: antibiticos betalactamicos. Se caracteriza por una secuencia de fenmenos patolgicos que la hacen
potencialmente amenazadora para la vida.A diferencia de reacciones alrgicas localizadas mediadas por
histamina, las reacciones anafilcticas estas mediadas por leucotrienos que generan una respuesta
infinitamente ms reactivas que las por histamina, lo cual determinan signos y sntomas mucho ms intensos.
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FASE 1 FASE 2 FASE 3
Piel, ojos, nariz, tracto gastrointestinal. Sistema respiratorio Sistema cardiovascular
Enrojecimiento de la piel Ruido, tos Palidez
Araadura en el pecho y en la cara Disnea Taquicardia
Conjuntivitis Edema de laringe Hipotensin arterial
Clicas abdominales Cianosis Arritmia cardiaca
Nausea, vmitos y diarrea -------- Prdida de conciencia
Incontinencia urinaria y fecal -------- Paro cardiaco
Como prevenir
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antihistamnico va oral prometazina 25mg o loratadina 10 mg, siendo 1 comprimido al da por 2 a 3 das
9.- Libere el paciente con un acompaante, orientndole que no ingiera bebidas alcohlicas.
10.- Indique al paciente a solicitar una evaluacin mdica para determinar la causa de la reaccin alrgica.
1.- En seal de dificultad respiratoria y ausencia de hipotensin arterial, posicionar de forma cmoda. En caso
de Hipotensin ponga al paciente acostado de espaldas con los pies levemente elevados.
2.- Solicite un servicio mdico de urgencia.
3.- Administre oxigeno a travs de cnula nasal o mascara facial.
4.- Administre, va subcutnea, 0.3mL de una solucin de adrenalina 1:1000 (presentadas en ampollas de
1mL).
5.- Cesado los sntomas respiratorios y/o cardiovasculares, administre 1 ampolla de prometazina 50mg va
intramuscular.
Broncoespasmo
1.- Interrumpa la atencin broncoespasmo y levante respaldo de silln (Semi inclinado)
2.- Remueva cualquier instrumento o material y tranquilice al paciente.
3.- En presencia de cianosis, solicite ayuda mdica de urgencia y proceda con las medidas de RCP.
4.- Haga una o dos aplicaciones de un broncodilatador en forma de spray (ej. Salbutamol).
5.- Administre oxigeno (mascara facial) en un flujo de 5 a 7 litros/minuto.
6.- Si el episodio no mejora, significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensin que la medicacin
broncodilatadora en spray no est llegando a los alveolos. En estos casos, administre va subcutnea, 0.3 mL de
una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL).*
7.- Cesada la crisis aguda, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg - 1
ampolla, va intramuscular o intravenosa, para evitar la recurrencia del cuadro.
8.- Mantenga al paciente en observacin durante 30 minutos, controlando las seales vitales.
9.- Libere al paciente solamente con acompaante, orientndole que no debe ingerir bebidas alcohlicas.
10.- Indique al paciente solicitar una evaluacin mdica para determinar la causa del bronco espasmo.
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*Obs: La potente accin dilatadora de la adrenalina controla el bronco espasmo algunos minutos despus de su
administracin, pues revierte la accin de la histamina; pero as como los antihistamnicos la adrenalina no
bloquea la accin de los leucotrienos, mucho ms potentes que la histamina.
Se debe tener en consideracin que las respuestas mediadas por histamina, tienen un escaso margen
de peligro frente a las reacciones ms severas donde se ven acumulaciones de leucotrienos, los cuales
determinan respuestas mucho ms severas.
1.- interrumpa atencin, mantenga el paciente en posicin supina, con las piernas levemente elevadas.
3.- Proceda con las medidas de RCP y solicita ayuda mdica de urgencia
4.- Administre, va subcutnea, 0,3mL de una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL), repitiendo la
dosis cada 5 a 10 minutos, si es necesario.
5.- Administre oxigeno y controle las seales vitales cada 5 minutos y los movimientos respiratorios.
6.- Cuando el paciente vuelva a respirar de forma adecuada, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con
100 mg) y prometazina 50 mg 1 ampolla, va intramuscular.
7.- Libere el paciente solamente con acompaante y con cuidado mdico
La droga a eleccin para revertir el choque anafilctico es la adrenalina, la cual tiene un desempeo
agonista adrenrgico frente a receptores alfa y beta 1- beta 2, los cuales logran revertir todos los efectos de
vasodilatacin e hipovolemia causados por reacciones alrgicas ms severas.
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VII. Convulsiones
Una convulsin puede ser definida como una alteracin de la funcin cerebral caracterizada por una
crisis que incluye cambios en la conciencia, actividad motora y fenmenos sensoriales. Las convulsiones son, en
la mayora de las veces, del tipo tnico-clnicas, (tnico: contraccin sostenida, clnica: contraccin muscular
intermitente, con perodos cortos de relajamiento). La fase clnica es el momento real de la convulsin. La
epilepsia se caracteriza por episodios discretos que suelen repetirse, en los cuales hay disturbios de
movimiento, sensaciones, comportamiento anormal, percepcin y/o conciencia. En general tardan ms de 5
minutos y constituyen en una situacin de riesgo para la vida del paciente, debido a la hipertermia y acidosis.
Los tipos de convulsin son descritos como gran mal y petit mal o psicomotor. Cerca del 90% de los
pacientes tienen convulsiones del tipo gran mal, presentando contracciones tnico-clnicas clsicas que duran
2 a 5 minutos, siendo en general, autolimitadas. Son precedidas por una aura visual o alteracin sensorial
olfativa y caracterizadas por un perodo de confusin mental, postconvulsivo, que puede durar horas o das. Las
convulsiones petit mal son descritas como una crisis de ausencia, durando de 5 a 30 segundos, en la cual el
paciente pierde la conciencia de si mismo y del ambiente en el cual se encuentra, pero sin perder el control
postural.
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Como prevenir
Medicamento Dosis
que usa el utilizada y
paciente posologa
Se deben tomar algunas medidas preventivas en la atencin odontolgica del paciente con historial de
convulsiones:
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Protocolo de atencin en las convulsiones
2. Ponga al paciente en
1. interrumpa el posicin de
procedimiento y retire recuperacin (cuerpo 3. Despeje las vas
todo instrumental que en posicin lateral) areas
est dentro de la boca , para evitar aspiracin
gstrica.
5. No intente poner
6. Durante el episodio algn instrumento para
4. Retire los objetos
intente contener los morder entre las
cortantes alrededor del
movimientos del arcadas, ya que el
paciente
paciente riesgo de aspiracin es
elevado
7. Terminada
8. En el perodo post- 9. Despus de la
, mantenga al paciente
convulsivo dedquele recuperacin, bajo los
en reposo por 5 a 10
toda la atencin al cuidados de un
min. bajo observacin. adulto, libere al paciente e
paciente, evala
Administrar oxgeno y indquele control mdico.
mdico
posibles daos fsicos
controle signos vitales.
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Bibliografa
-Dias De Andrade, E., & Renali, J. (2004). Emergencias mdicas en odontologa. Artes medicas LTDA.
-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000195.htm
-http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2008/02/12/299.4.476.DC1/pdfpat013008.pdf
-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/heartattackspanish/ct1391s4.pdf
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