PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DI DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JUMAPOLO
JL. Raya Jumapolo-Karanganyar KM 1, Telp (0271) 496868
Kode Pos 57783
E- mail : puskesmasjumapolo@gmail.com

NOTULEN PELAKSANAAN SMD

Desa : Kwangsan

Tanggal : 17 Maret 2015

Pukul :09.00 s/d selesai

Susunan acara :

1. Acara dibuka oleh kepala desa dan sekaligus memberikan sambutan

tentang pentingnya SMD untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di desa.
2. Petugas puskesmas memberikan penjelasan tentang cara pengisian
questioner
3. Petugas kesehatan dan kepala desa mengkoordinir persiapan
pelaksanaan SMD dengan membentuk 2 tim survei yaitu:

a. Tim I

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Tardi Kades RT 1
RW.
2 Nur hidayah Bidan 2

3 M.agnes S Tokoh 3
masyarakat
4 Sugiyarso Tokoh agama 4

5 Winarni Kader 5
 b. Tim II

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Tardi Kades RT 1
RW.
2 Sri Subekti Petugas 2
Kesehatan
3 Pasroni Tokoh 3
masyarakat
4 Seman Tokoh agama 4

5 Suprihyastuti kader 5

4. Tim yang terbentuk melaksanakan survei seuai dengan wilayah yang ditentukan
5. Setelah survei selesai tim survei berkumpul kembali dibalai desa dengan membawa hasil
survei
6. Kepala desa, toga, toma, kader,anggota PKK dan petugas kesehatan mengidentifikasi
(menganalisis) permasalahan yang timbul di masyarakat dengan metode USG
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DI DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JUMAPOLO
JL. Raya Jumapolo-Karanganyar KM 1, Telp (0271) 496868
w Kode Pos 57783
E- mail : puskesmasjumapolo@gmail.com

NOTULEN PELAKSANAAN SMD

Desa : Ploso

Tanggal : 17 Maret 2015

Pukul :09.00 s/d selesai

Susunan acara :

1. Acara dibuka oleh kepala desa dan sekaligus memberikan sambutan tentang pentingnya
SMD untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan di desa.
2. Petugas puskesmas memberikan penjelasan tentang cara pengisian questioner
3. Petugas kesehatan dan kepala desa mengkoordinir persiapan pelaksanaan SMD dengan
membentuk 2 tim survei yaitu:

a. Tim I

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Endro T H Kades RT 1
RW.
2 Erna murniati Bidan 2

3 Sukirman Tokoh 3
masyarakat
4 Sukarman Tokoh agama 4

5 Retnosih Kader 5
b. Tim II

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Endro TH Kades RT 1
RW.
2 Supartini Petugas 2
Kesehatan
3 Warsono Tokoh 3
masyarakat
4 Yatmo Tokoh agama 4

5 Sugiyarti Kader 5

c. Tim yang terbentuk melaksanakan survei seuai dengan wilayah yang ditentukan
d. Setelah survei selesai tim survei berkumpul kembali dibalai desa dengan membawa
hasil survei
e. Kepala desa, toga, toma, kader,anggota PKK dan petugas kesehatan mengidentifikasi
(menganalisis) permasalahan yang timbul di masyarakat dengan metode USG
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DI DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JUMAPOLO
JL. Raya Jumapolo-Karanganyar KM 1, Telp (0271) 496868
Kode Pos 57783
E- mail : puskesmasjumapolo@gmail.com
NOTULEN PELAKSANAAN SMD

Desa : Jumantoro

Tanggal : 17 Maret 2015

Pukul :09.00 s/d selesai

Susunan acara :

1. Acara dibuka oleh kepala desa dan sekaligus memberikan sambutan

tentang pentingnya SMD untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di desa.
2. Petugas puskesmas memberikan penjelasan tentang cara pengisian
questioner
3. Petugas kesehatan dan kepala desa mengkoordinir persiapan
pelaksanaan SMD dengan membentuk 2 tim survei yaitu:

a. Tim I

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Agus Widodo Kades RT 1

RW.
2 Sriyanti Bidan 2

3 P. Suwarno Tokoh 3
masyarakat
4 Teguh Tokoh agama 4

5 Warsini Kader 5
 b. Tim II

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Agus Widodo Kades RT 1

RW.
2 Taryadi Petugas 2
Kesehatan
3 Nanik R Tokoh 3
masyarakat
4 Pardiyono Tokoh agama 4

5 Marni kader 5

b. Tim yang terbentuk melaksanakan survei seuai dengan wilayah yang ditentukan
c. Setelah survei selesai tim survei berkumpul kembali dibalai desa dengan membawa
hasil survei
d. Kepala desa, toga, toma, kader,anggota PKK dan petugas kesehatan
mengidentifikasi (menganalisis) permasalahan yang timbul di masyarakat dengan
metode USG
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DI DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JUMAPOLO
JL. Raya Jumapolo-Karanganyar KM 1, Telp (0271) 496868
Kode Pos 57783
E- mail : puskesmasjumapolo@gmail.com

NOTULEN PELAKSANAAN SMD

Desa : Kedawung

Tanggal : 17 Maret 2015

Pukul :09.00 s/d selesai

Susunan acara :

1. Acara dibuka oleh kepala desa dan sekaligus memberikan sambutan tentang
pentingnya SMD untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan di desa.
2. Petugas puskesmas memberikan penjelasan tentang cara pengisian questioner
3. Petugas kesehatan dan kepala desa mengkoordinir persiapan pelaksanaan SMD
dengan membentuk 2 tim survei yaitu:

a. Tim I

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Andreas Suyadi Kades RT 1

RW.
2 Sri Wahyuni Bidan 2

3 Rukino Tokoh 3
masyarakat
4 FX.Sarosa Tokoh agama 4

5 Hartini Kader 5
b. Tim II

NO NAMA JABATAN WILAYAH SURVEI TANDA TANGAN

DAFTAR HADIR

1 Andreas Suyadi Kades RT 1

RW.
2 Nuri Parmawati Petugas 2
Kesehatan
3 Wiyanto Tokoh 3
masyarakat
4 P.Sugiyatie Tokoh agama 4

5 Sri Mulyani kader 5

c. Tim yang terbentuk melaksanakan survei seuai dengan wilayah yang ditentukan
d. Setelah survei selesai tim survei berkumpul kembali dibalai desa dengan membawa
hasil survei
e. Kepala desa, toga, toma, kader,anggota PKK dan petugas kesehatan mengidentifikasi
(menganalisis) permasalahan yang timbul di masyarakat dengan metode USG