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PROTOCOLO

DIAGNSTICO DE UNA ARTRITIS


INTERMITENTE
J.L. Alonso Valdivielso, J. Alegre Lpez y B. lvarez Lario
Seccin de Reumatologa. Hospital General Yage. Burgos

TABLA 1
Introduccin Artritis intermitente: diagnstico diferencial
Se denominan artritis intermitentes aque- Enfermedad Confirmacin diagnstica
llas cuyo patrn evolutivo se caracteriza
Artritis microcristalina
por la existencia de episodios repetidos de
artritis, en la misma o en diferente locali- Gota Cristales de UMS en LS; a veces, clnica RX

zacin, con remisin completa durante los Pseudogota Cristales de PPCD en LS + condrocalcinosis RX
intervalos entre los ataques. Otros patro-
Otras Otros cristales en LS o clnica calcificaciones RX
nes evolutivos principales son el migrato-
rio (la artritis comienza en una o varias Espondiloartritis*

articulaciones simultnea o inmediata- Artritis psorisica Clnica (incluyendo evidencia de psoriasis) RX


mente despus de remitir en las previa-
Artritis asociada a EII Estudios endoscpicos y radiolgicos intestinales
mente afectadas) y el aditivo (la artritis co-
mienza en una o varias articulaciones sin Espondilitis anquilosante Clnica + RX

que exista remisin en las previamente Artritis reactiva / sndrome de Reiter Clnica (incluyendo evidencia de infeccin previa extraarticular)
afectadas). Aunque el reconocimiento de
Espondiloartritis indiferenciada Clnica RX
un determinado patrn evolutivo en un pa-
ciente con artritis puede proporcionar cier- Artritis reumatoide (temprana) Clnica FR RX

ta orientacin diagnstica inicial, hay que Lupus eritematoso sistmico Clnica ANA otras alteraciones analticas
considerar que distintas enfermedades
Sndrome de Sjgren Clnica ANA FR biopsia glndulas salivares
pueden seguir el mismo patrn evolutivo
respecto a la artritis. As, en la tabla 1 se Enfermedad de Behet Clnica

indican las enfermedades cuyo diagnsti- Reumatismo palindrmico Clnica


co cabe considerar inicialmente en un pa-
Hidrartrosis intermitente Clnica
ciente con artritis intermitente. Aunque las
posibilidades son mltiples, el diagnsti- Fiebre mediterrnea familiar Clnica

co ms probable ante un paciente adulto Enfermedad de Whipple Biopsia intestino delgado**


con artritis intermitente es el de artritis
Artritis por by-pass intestinal Clnica
microcristalina (gota o pseudogota). Me-
nos frecuentemente, aunque no raramen- Enfermedad de Lyme Clnica serologa Borrelia Burgdorferi

te, el diagnstico ser de espondiloartritis Infeccin por parvovirus B19 Clnica + serologa (IgM) parvovirus B19
(especialmente artritis asociada a la en-
Sarcoidosis Biopsia de rgano afectado
fermedad inflamatoria intestinal, artritis
psorisica o espondiloartritis indeferen- Enfermedad de Still del adulto Clnica analtica (leucocitosis)

ciada y, con menor frecuencia, espondili- Hiperlipoproteinemias de tipo IIa y IV Clnica + analtica (lipoprotenas)
tis anquilosante o artritis reactiva) o de ar-
Policondritis recidivante Clnica biopsia
tritis reumatoide que, ocasionalmente y
en fases tempranas de su evolucin, pue- Sinovitis vellonodular pigmentada Biopsia

de tener un carcter intermitente. Los de- Tumefaccin articular en trastornos Resonancia magntica nuclear y/o artroscopia
ms diagnsticos indicados en la tabla 1 mecnicos articulares

son poco probables porque la prevalencia Tumefaccin articular en angioedema Clnica


de la enfermedad es baja y/o porque la ar- y otros trastornos cutneos

tritis intermitente es una manifestacin *En ocasiones es til la determinacin del HLA-B27.
poco frecuente de la enfermedad. **Si disponible, reaccin en cadena de la polimerasa para Tropheryma whippelii.
UMS: urato monosdico; LS: lquido sinovial; RX: radiografas; PPCD: pirofosfato clcico dihidratado; EII: enfermedad inflamatoria intestinal (en-
fermedad de Crohn y colitis ulcerosa); FR: factor reumatoide; ANA: anticuerpos antinucleares; : indica que las alteraciones en el estudio prece-
Medicine 2000; 8(27): 1410-1412 dido por este signo pueden tener un alto valor diagnstico, aunque no son imprescindibles para establecer el diagnstico.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE UNA ARTRITIS INTERMITENTE

Artritis intermitente

Historia clnica y exploracin fsica Artrocentesis y estudio del


(tabla 2) lquido sinovial

No factible o no Cristales Cristales Hemartros


diagnstica de UMS de PPCD

Gota Pseudogota
Analtica general RX
Hematimetra articulaciones afectadas y
Bioqumica general contralaterales
Calcio y fsforo + Considerar:
VSG y PCR Segn sospecha: Trastorno mecnico
E / S orina Si espondiloartritis: Trastorno de la coagulacin
+ RX pelvis y columna Pseudogota
Segn sospecha: Si pseudogota: Tumor
Si AR: FR RX pelvis, muecas y rodillas
Si LES: ANAs Si sarcoidosis:
Si enfermedad de Layme o RX trax
infeccin por Parvovirus Otras
B19: serologa especfica
Otras

Diagnstico Estudios complementarios adicionales,


(tabla 1) segn sospecha diagnstica

S No
No diagnstico

Reevaluar clnica,
analtica, lquido
Fin del estudio sinovial y RX Diagnstico
(tabla 1)

Fig. 1. Artritis intermitente. Algoritmo diagnstico. PPCD: pirofosfato clcico dihidratado; UMS: urato monosdico; VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva; E/S: elemen-
tal y sedimento; AR: artritis reumatoide; ANA: anticuerpos antinucleares; RX: radiografas.

Actitud diagnstica factores desencadenantes, nmero, distri- nito-urinarios, y muco-cutneos (tabla 2).
Anamnesis y exploracin fsica bucin y localizacin de las articulaciones Igualmente, la exploracin no debe limi-
afectadas, evolucin y respuesta a trata- tarse a las articulaciones aparentemente
El estudio clnico es fundamental en el diag- mientos previos) y una detallada anam- afectadas, sino que debe extenderse al res-
nstico diferencial de una artritis (fig. 1). nesis por rganos y aparatos, en busca de to de las articulaciones e incluir una ex-
La historia clnica ha de ser completa e in- sntomas extraarticulares cuya presencia ploracin sistmica completa, con espe-
cluir los antecedentes personales y fami- pueda proporcionar claves diagnsticas, cial inters sobre la piel y mucosas, en
liares, la historia del proceso articular ac- con especial nfasis en la posible exis- busca de signos claves que puedan suge-
tual (forma de comienzo y posibles tencia de fiebre, sntomas intestinales, g- rir un determinado diagnstico (tabla 2).

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

TABLA 2 Estudio radiolgico


Artritis intermitente. Algunos datos clnicos que pueden orientar el diagnstico
Aunque en los primeros episodios de ar-
Dato clnico Diagnsticos relacionados
tritis suele ser poco til para el diagnsti-
Inicio reciente de tratamiento con alopurinol Gota co diferencial, salvo en la pseudogota en
Diarrea, coincidente o en las semanas previas EII, artritis reactiva, enfermedad de Whipple, artritis que puede observarse condrocalcinosis (si
por by-pass intestinal bien, dada su elevada prevalencia en an-
Postoperatorio o enfermedad mdica grave Gota, pseudogota cianos, a veces puede ser un hallazgo no
Antecedente de picadura de garrapata Enfermedad de Lyme relacionado con el proceso actual), es con-
Artritis de la primera metatarsofalngica Gota veniente realizar radiografas de las arti-
Tofos Gota
culaciones afectadas y de las contralate-
rales que permitan, adems de descartar
Ndulos subcutneos Gota (tofos), hiperlipoproteinemia, palindrmico, artritis
reumatoide, LES, sarcoidosis la existencia de alteraciones, establecer
una referencia para controles posteriores.
Psoriasis cutnea o ungueal Artritis psorisica
La realizacin de radiografas de otras ar-
Exantema Infeccin por parvovirus B19, enfermedad de Still del adulto,
LES, enfermedad de Lyme, artritis por by-pass intestinal, ticulaciones debe guiarse por la sospecha
fiebre mediterrnea familiar diagnstica y la posibilidad de encontrar
Entesopata o dolor inflamatorio raqudeo Espondiloartritis alteraciones diagnsticas. As, dada la ele-
Dactilitis (dedo en salchicha) Artritis psorisica, artritis reactiva, espondiloartritis vada prevalencia de la pseudogota, puede
indiferenciada ser conveniente realizar radiografas de
Aftas orales y genitales Enfermedad de Behet pelvis, rodillas y muecas en busca de con-
lceras orales EII, LES, artritis reactiva/sndrome de Reiter drocalcinosis; si se sospecha espondilo-
artritis est indicado realizar una radio-
Eritema nodoso EII, sarcoidosis, enfermedad de Behet, enfermedad
de Whipple, reactiva (intestinal) grafa de pelvis anteroposterior, para
Conjuntivitis o uvetis Espondiloartritis, enfermedad de Behet, sarcoidosis, descartar sacroiletis, y de columna dorsal
sndrome de Sjgren, enfermedad de Whipple, y lumbar (en dos proyecciones) en busca
policondritis recidivante
de sindesmofitos; si se sospecha sarcoi-
Serositis (peritonitis, pleuritis, pericarditis) Fiebre mediterrnea familiar, enfermedad de Still del adulto, dosis deben realizarse radiografas de t-
LES, artritis reumatoide, policondritis recidivante
rax para descartar la existencia de ade-
Sequedad bucal y ocular Sndrome de Sjgren
nopatas hiliares.
Fenmeno de Raynaud, fotosensibilidad LES
EII: enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn); LES: lupus eritematoso sistmico.

Otros estudios diagnsticos


Artrocentesis y estudio La realizacin de estudios diagnsticos adi-
sedimentacin globular (VSG), protena C
cionales debe guiarse por la existencia de
del lquido sinovial reactiva, bioqumica general, calcio y fs-
un elevado ndice de sospecha diagnsti-
foro en sangre, as como elemental y se-
ca para una determinada entidad. Por
Siempre que sea factible hay que realizar dimento de orina. Otras determinaciones,
ejemplo, si el cuadro clnico es sugestivo
artrocentesis y anlisis del lquido sinovial como el factor reumatoide, el HLA-B27,
de enfermedad inflamatoria intestinal de-
que, al menos, debe incluir: los anticuerpos antinucleares (ANA) y se-
ben realizarse estudios endoscpicos o ra-
1. Estudio de cristales mediante el mi- rologas especficas (por ejemplo, de en-
diolgicos intestinales y, si se sospecha
croscopio ptico de luz polarizada; la ob- fermedad de Lyme, de parvovirus B-19),
enfermedad de Whipple, biopsia de in-
servacin de cristales intracelulares de ura- deben solicitarse inicialmente slo si se
testino delgado.
to monosdico establece el diagnstico de sospecha por los datos clnicos la enfer-
gota y la de cristales de pirofosfato clci- medad asociada a estos marcadores, ya
co dihidratado sugiere el de pseudogota. que su poder predictivo diagnstico es
2. Recuento leucocitario total y diferencial, bajo en ausencia de sospecha clnica. En
que permite clasificar la artritis como in- este caso podran solicitarse en un se-
flamatoria o no inflamatoria segn que el gundo momento, despus de valorar los
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
nmero de clulas observadas sea mayor resultados de los anlisis iniciales y tras
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on
o menor de 2.000/mm3, respectivamente. una reevaluacin de la clnica y del l-
Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of
3. Cultivo y tincin de Gram, para des- quido sinovial. Al respecto, hay que re- the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Ar-
cartar artritis sptica bacteriana. cordar que, incluso en ausencia de en- tritis Rheum 1996; 39: 1-8.
fermedad, con la edad aumenta la Hubscher O. Pattern recognition in arthritis. En: Klippel JH,
prevalencia de hiperuricemia y de VSG Dieppe PA, eds. Rheumatology. (2.a ed.). Londres: Mosby-
Anlisis de sangre y orina Wolfe, 1997: 2.3.
elevada, as como los resultados positi- Tornero Molina J, Vidal Fuentes J. Protocolo diagnstico de
En general, las determinaciones iniciales vos en las determinaciones del factor reu- una artritis intermitente. Medicine 1997; 7(52): 2.370-
deben incluir hematimetra, velocidad de matoide y de los ANA. 2.372

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