Anda di halaman 1dari 8

NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : .... No. Medical record : ....


Usia/TTL : .... Diagnosa Medis : ....

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Evaluasi Intervensi Jurnal


1 Diagnosa Keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
Gangguan integritas kulit b.d selama 3 x24 jam, pasien Skin Surveillance
proses penyakit :diharapkan kerusakan kulit berkurang/ hilang Intervensi :
Dengan kriteria hasil NOC: 1. Monitor warna dan suhu kulit
Definisi diagnosa 1. Integritas Jaringan: Kulit dan Membran 2. Monitor kulit dan membran mukosa pada
keperawatan tersebut: Mukosa area yang memar atau mengalami kerusakan
kerusakan kulit (dermis dan/atau Suhu Jaringan 3. Monitor ruam dan abrasi pada kulit
epidermis) atau jaringan Sensasi 4. Monitor terjadinya infeksi khususnya pada
membrane mukosa, kornea, Elastisitas area edema
fasia, otot, tendon, tulang, Hidrasi 5. Dokumentasikan perubahan membran
kartilago, kapsul sendi dan atau Pigmentasi mukosa dan kulit
ligament (NANDA) Respirasi 6. Instruksikan keluarga tentang tanda
kerusakan kulit
Warna
Batasan Karakteristik: Skin Care: Topical Treatments
Tekstur
Subjektif: 1. Bersihkan kulit dengan sabun antibakteri
Ketebalan
- 2. Pijat disekitar area infeksi
Objektif: Jaringan yang tak luka 3. Jaga kasur tetap bersih dan kering
1. Kerusakan jaringan dan Jaringan Perfusi 4. Ajarkan toilet hygiene
atau lapisan kulit Pertumbuhan rambut di kulit 5. Gunakan antibiotik topical disekitar luka.
2. Nyeri Kelengkapan kulit 6. Pantau adanya sumber penekanan dan
3. Perdarahan 2. PenyembuhanLuka : Penyembuhan friksi/pergeseran.
4. Kemerahan Primer 7. Pantau kulit dari adanya kelembapan dan
5. hematoma Skin approximation kekeringan yang berlebihan.
Pengeringan Purulensi 8. Inspeksi clothing for tightness
Pengeringan serosa dari luka 9. Berikan tindakan untuk mencegah akibat
Pengurangan drainase dari luka lanjut yang lebih buruk, jika dibutuhkan.
Pengeringan seroanginosa dari luka Wound Care
Pengurangan area yang kemerahan 1. Bersihkan balutan yang melekat dan debris
Penguranagn edema luka 2. Cukur rambut sekitar area yang rusak

22
Tingginya temperatur kulit 3.Catat karakteristik luka
Bau luka 4.Catat karakteristik drainase
3. Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder 5.Bersihkan dengan sabun antibakterial
Granulasi 6.Bersihkan area yang rusak pada air mengalir
Epitelisasi 7.Rendam pada larutan saline
Pengeringan purulensi 8.Berikan perawatan pada tempat IV
Pengeringan serosa 9.Berikan perawatan Hickman
10.
Berikan perawatan pada venus sentral
Pengurangan drainase
11.
Berikan perawatan pada tempat insisi
Pengeringan Seroanginosa
12.
Berikan perawatan ulkus pada kulit
Pengurangan area kuit kemerahan
13.
Masase area sekitar luka untuk
Edema menstimulasi sirkulasi
Pengurangan area kulit yang 14. Gunakan TENS (Transcutaneous Electrical
abnormal Nerve Stimulation) untuk perbaikan
Pelepuhan kulit perawatan luka
Maserasi kulit 15. Pertahankan kepatenan pipa drainase
Nekrosis 16. Gunakan salep kulit dengan tepat
Pengelupasan 17. Posisikan untuk menghindari tegangan pada
Bau Luka luka, dengan tepat.
Ukuran Luka 18. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
prosedur perawatan luka
2 Diagnosa Keperawatan: Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
b.d inflamasi/ kerusakan selama 3 x24 jam, pasien : Pain Management/Manajemen Nyeri
jaringan diharapkan nyeri berkurang/ hilang 1. Lakukan penilaian nyeri secara
Dengan kriteria hasil NOC: komprehensif dimulai dari lokasi,
Definisi diagnosa 1. Tingkatan Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
keperawatan tersebut: Persen respon tubuh intensitas dan penyebab.
perasaan kurang senang, lega Melaporkan Nyeri 2. Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal,
dan sempurna dalam dimensi Frekuensi nyeri terutama untuk pasien yang tidak bisa
fisik, psikospritual, lingkungan Panjangnya episode nyeri mengkomunikasikannya secara efektif
dan social. (NANDA) Ekspresi nyeri lisan 3. Pastikan pasien mendapatkan perawatan
Ekspresi wajah saat nyeri dengan analgesic
Batasan Karakteristik: 4. Gunakan komunikasi yang terapeutik agar
Melindungi bagian tubuh yang nyeri
Subjektif: pasien dapat menyatakan pengalamannya
Kegelisahan
1. Mengeluh nyeri terhadap nyeri serta dukungan dalam
Ketegangan Otot
2. Merasa depresi (tertekan) merespon nyeri
3. Merasa takut mengalami Perubahan frekuensi pernapasan 5. Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap
cedera berulang Perubahan frekuensi nadi respon nyeri
Perubahan Tekanan darah 6. Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan

23
Objektif: Perubahan ukuran pupil sehari-hari (tidur, nafsu makan, aktivitas,
1. Ekspresi wajah nyeri Berkeringat kesadaran, mood, hubungan sosial,
(mis.tegang, meringis) Hilangnya Nafsu makan performance kerja dan melakukan tanggung
2. Tidak mampu menuntaskan 2. Kontrol Nyeri jawab sehari-hari)
aktivitas Recognize lamanya Nyeri 7. Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga
3. Bersikap protektif Menilai factor penyebab terhadap nyeri kronik atau yang
(mis.waspada, posisi Gunakan ukuran pencegahan mengakibatkan cacat
menghindari nyeri) 8. Evaluasi bersama pasien dan tenaga
Penggunaan mengurangi nyeri
4. Perubahan perilaku (gelisah, kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas
dengan non analgesic
menangis, waspada) pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
Penggunaan analgesic yang tepat
5. Pola tidur berubah 9. Bantu pasien dan keluarga mencari dan
Gunakan tanda tanda vital
6. Anoreksia menyediakan dukungan.
memantau perawatan
7. Focus menyempit Pemberian Obat Penenang
(mis.presepsi, proses berpikir, Laporkan tanda / gejala nyeri pada 1. Kaji riwayat kesehatan pasien dan riwayat
interaksi dengan orang lain tenaga kesehatan professional pemakaian obat penenang
dan lingkungan) Gunkan sumber yang tersedia 2. Tanyakan kepada pasien atau keluarga
8. Berfokus pada diri sendiri Menilai gejala dari nyeri tentang pengalaman pemberian obat
Laporkan bila nyeri terkontrol penenang sebelumnya
Gunakan catatan nyeri 3. Lihat kemungkinan alergi obat
3. Tingkat Kenyamanan 4. Tinjau apakah pasien telah mentaati
Melaporkan Perkembangan Fisik pembatasan berkenaan dg aturan makan,
Melaporkan perkembangan kepuasan seperti yang ditentukan
Melaporkan perkembangan psikologi 5. Tinjau ulang tentang contraindikasi
Mengekspresikan perasaan dengan pemberian obat penenang
lingkungan fisik sekitar 6. Beritahu keluarga dan/atau pasien tentang
Mengekspresikan perasaan dengan efek pemberian obat penenang
hubungan social 7. Evaluasi tingkatan kesadaran pasien dan
Mengekspresikan perasaan secara refleks normal sebelum pemberian obat
spiritual penenang
Melaporkan kepuasan dengan 8. Peroleh TTV dalam batas normal
tingkatan mandiri 9. Peroleh kadar oksigen dan irama EKG
Menekspresikan kepuasan dengan dalam batas normal
Kontrol nyeri 10. Ketahui perjalanan obat melalui IV
11. Berikan pengobatan sesuai order dokter,
sesuaikan dengan respon pasien
12. Monitor tingkatan kesadaran pasien
13. Monitor kadar oxigen darah
14. Monitor EKG pasien
Pemberian Analgesik

24
1.
Tentukan lokasi, karakteristik, mutu, dan
intensitas nyeri sebelum mengobati pasien
2. Periksa order/pesanan medis untuk obat,
dosis, dan frekuensi yang ditentukan
analgesik
3. Cek riwayat alergi obat
4. Tentukan jenis analgesik yang digunakan
(narkotik, non narkotik atau NSAID)
berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.
5. Tentukan analgesik yang cocok, rute
pemberian dan dosis optimal.
6. Utamakan pemberian secara IV dibanding
IM sebagai lokasi penyuntikan, jika
mungkin
7. Hindari pemberian narkotik dan obat
terlarang lainnya, menurut agen protokol
8. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian obat narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada catatan luar biasa.
3 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
Gangguan mobilitas fisik b.d selama 3 x 24 jam, pasien : diharapkan dapat Terapi Aktivitas
keterbatasan melakukan melakukan aktifitas 1. Tentukan komitmen pasien untuk
aktivitas Dengan kriteria hasil NOC: peningkatan frekuensi kegiatan
1. Pergerakan Sendi : Aktif 2. Bantu klien untuk mengekplorasi makna
Definisi diagnosa Rahang pribadi aktivitas biasa seperti bekerja
keperawatan tersebut: Leher 3. Bantu klien untuk fokus pada kegiatan yang
keterbatasan dalam gerak fisik Jari kanan dapat dilakuakan
dari satu atau lebih eksremitas Jari kiri 4. Bantu klien untuk memilih aktivitas sesuai
secara mandiri (NANDA) Ibu jari kanan dengan fisik dan kemampuan psikologis
Ibu jari kiri 5. Bantu dengan kegiatan fisik secara teratur
Batasan Karakteristik: serta perawatan diri
Pergelangan kanan
Subjektif: Terapi Latihan : Mobilitas Sendi
Pergelangan kiri
1. Mengeluh sulit menggerakan 1. Tentukan batasan dari perpindahan sendi
Siku kanan
ekstremitas dan dampak dari fungsinya
2. Nyeri saat bergerak Siku kiri 2. Kolaborasi dengan dokter terapi dalam
3. Enggan melakukan Bahu kanan perkembangan dan memutuskan sebuah
pergerakan Bahu kiri program latihan
4. Merasa cemas saat bergerak Mata kaki kanan 3. Tetukan tingkat motifasi pasien untuk
Objektif: Mata kaki kiri perawatan dan pemulihan perpindahan sendi

25
1. Sendi kaku Lutut kanan 4. Jelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan
2. Gerakan tidak terkoordinasi Lutut kiri rencana dari latihan sendi
3. Gerakan terbatas Pinggang kanan 5. Kontrol lokasi dan ketidaknyamanan dan
4. Fisik lemah Pinggang kiri nyeri selama beraktifitas/berpindah
6. Mulai pengontrolan ukuran nyeri sebelum
memulai latihan sendi
7. Kenakan pakaian pasien dengan pakaian
nonresriktif
8. Lindungi pasien dari trauma selama latihan
9. Bantu pasien untuk posisi tubuh yang
optimal baik itu berpindah pasif/aktif
10. Tingkatkan rentang peningkatan latihan,
secara bekala sesuai jadwal
11. Aktifitas pasif (PROM) atau membantu
latihan (AROM), sebagai indikasi
Terapi Latihan : Ambulasi
1. Kenakan pakaian pasien dengan pakaian
nonrestriktif
2. Bantu pasien menggunakan footwear
sebagai fasilitas berjalan dan pencegahan
kecelakaan
3. Atur tinggi rendah tempat tidur, jika
diperlukan
4. Ganti posisi tidur dengan mudah dilakukan
5. Tingkatkan kemampuan untuk bangun dari
tidur atau dari kursi roda
6. Bantu pasien untuk duduk dan menyamping
dari tempat tidur
7. Konsultasi dengan terapi fisik tentang
rencana ambulansi, jika diperlukan
8. Intruksikan penggunaan alat bantu, jika
diperlukan
9. Intruksikan pasien bagaiman posisi yang
benar dalam proses berpindah
10. Gunakan gaitbelt untuk membentu
berpindah dan ambulansi, jika diperlukan
11. Tolang pasien untuk berpindah, jika
dibutuhkan

26
4 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
Gangguan citra tubuh b.d selama 3 x 24 jam, pasien : diharapkan akan Peningkatan Citra Tubuh
perubahan fisik timbul rasa percaya diri 1. Monitor frekuensi pernyataan kritik untuk
Dengan kriteria hasil NOC: diri
Definisi diagnosa 1. Harga Diri 2. Pantau apakah klien dapat melihat
keperawatan tersebut: Verbalisasi dan penerimaan diri perubahan bagian tubuhnya
Gangguan pada keyakinan atau Penerimaan dari keterbatasan diri 3. Tentukan persepsi klien dan keluarga
system nilai pada individu atau Pemeliharaan dari postur tubuh yang tentang perubahan gambaran tubuh dengan
kelompok tegak kenyataan yang ada
(NANDA) Mendiskripsikan diri 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi tindakan
Perhatian terhadap orang lain yang akan meningkatkan penampilan
Batasan Karakteristik: Dapan membuka komunikasi dengan 5. Identifikasi kelompok dukungan yang
Subjektif: orang lain tersedia kepada klien
1. Mengeluh tidak dapat 6. Fasilitasi klien terhadap perubahan citra
Pemenuhan peran yang signifikan
menerima (kurang psrah) tubuh
secara pribadi
2. Menyatakan kurang 7. Gunakan gambaran diri sebagai mekanisme
Keseimbangan partisipasi dan
motivasi/harapan/cinta/mak evaluasi persepsi citra tubuh
mendengarkan dalam kelompok
na dan tujuan hidup 8. Bantu klien mendiskusikan efek stressor
Level keyakinan
3. Merasa bersalah dari gangguan citra tubuh
4. Koping tidak efektif Kemauan untuk menghadapi orang 9. Bantu klien mendiskusikan perubahan citra
5. Merasa terasing lain tubuh akibat penyakit
6. Tidak berminat pada Penerimaan pujian dari orang lain Self Esteem Enhancement
alam/literature spiritual Gambaran kesuksesan dalam 1. Kaji sumber stressor klien.
7. Menyatakan telah diabaikan pekerjaan 2. Monitor pernyataan kegusaran klien.
8. Menegeluh menderita/tidak Perasaan tentang nilai diri 3. Tentukan keyakinan klien tentang pendapat
berdaya Deskripsi dari kebanggaan diri pribadinya.
9. Keingginan bertemu 4. Besarkan hati klien dengan mengidentifikasi
pemuka agama sumber kekuatannya.
Objektif: 5. Tingkatkan kekuatan personal.
1. Tidak mampu beribadah 6. Berikan reward atas keberhasilan klien
2. Menolak berinteraksi mencapai tujuan.
dengan orang yang dianggap Perbaikan Citra Tubuh
penting/pemimpin spiritual 1. Monitor gambaran diri secara berkala
3. Tidak mampu berkreativitas 2. Bantu pasien memelihara perubahan tubuh
(mis.menyanyi, 3. Bantu pasien menilai perubahan dengan
mendengarkan music, perasaan diri yang berharga
menulis) 4. Monitoring apakah pasien melihat
4. Marah pada orang yang perubahan tubuhnya
lebih darinya 5. Tentukan apakah perubahan tubuh

27
berdampak pada isolasi sosial
5 Diagnosa Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
Resiko infeksi b.d penurunan selama 3 x 24 jam, pasien : diharapkan tidak Imunisation / vaccination administration
imun terjadi infeksi 1. Ajarkan orang tua untuk mengikuti jadwal
Definisi diagnosa Dengan kriteria hasil NOC: vaksinasi
keperawatan tersebut: 1. Immune Status 2. Ajarkan keluarga untuk melakukan
Beresiko mengalami Status gastrointestinal normal vaksinasi seperti kolera, influenza, rabies,
peningkatan terserang organism Status respirasi normal demam typhoid, tifus, TBC.
patogenik Suhu tubuh normal 3. Sediakan informasi mengenai imunisasi
(NANDA) Integritas kulit normal 4. Pantau pasien setelah mendapat imunisasi
Tidak menunjukan kelemahan 5. Identifikasi kontra indikasi dari pemberian
Factor risiko : Menunjukan kekebalan tubuh imunisasi seperti panas.
1. Penyakit kronis
(mis.diabetes mellitus)
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan
organisme pathogen
lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahan
tubuh primer :
a. Gangguan peristaltik
b. Kerusakan integritas
kulit
c. Perubahan sekresi pH
d. Penurunan kerja siliaris
e. Ketuban pecah lama
f. Ketuban pecah dini
g. Merokok
h. Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder
a. Penurunan hemoglobin
b. Imunosupresi
c. Leucopenia
d. Supresi respon
inflamasi
e. Vaksinasi tidak adekuat

28
29

Anda mungkin juga menyukai