Kuesioner Identifikasi Risiko PJK

Identitas Peserta

Nama :

Gender : Pria / Wanita

Usia : Tahun

Alamat :

Pemeriksaan Fisik ( diisi oleh petugas )

Tekanan Darah : mmHg

BB/TB : Kg / Cm

IMT : Kg/m2

GDS :

Stratifikasi Risiko PJK

( mohon disilang pada pilihan yang disediakan)

1. Berapa banyak batang rokok yang anda konsumsi per hari ?

A. 0
B. 1-10
C. 11-20
D. >20

2. Apakah anda memiliki riwayat penyakit dibawah ini ?

A. Hipertensi ( Darah Tinggi )
a. Ya
b. Tidak

Pengobatan rutin terakhir.....................

B. Diabetes Mellitus ( Kencing Manis )

a. Ya
b. Tidak

Pengobatan rutin terakhir......................

 C. Dislipidemia ( Kolesterol Tinggi )
a. Ya
b. Tidak

Pengobatan rutin terakhir......................

3. Apakah ada riwayat penyakit didalam keluarga anda ?

A. Hipertensi ( Darah Tinggi ) a. Ya b. Tidak
B. Stroke ( Sumbatan/pecah pembuluh darah otak) a. Ya b. Tidak
C. Diabetes Mellitus ( Kencing Manis ) a. Ya b. Tidak
D. Dislipidemia ( Kolesterol Tinggi ) a. Ya b. Tidak

4. Kapan Terakhir anda memeriksakan diri anda :

A. Tekanan Darah
a. < 3 hari
b. < 2 bulan
c. Tidak Ingat

B. Cek Gula Darah

a. <3 hari
b. <2 bulan
c. Tidak Ingat

C. Cek Kolesterol
a. <3 hari
b. <2 bulan
c. Tidak Ingat

Tahukah anda ?
Tabel /Diagram dibawah ini menggambarkan risiko anda mengalami PJK
(berat/ringan) dalam 10 tahun kedepan ......

Dimanakah posisi anda ???

Warna Risiko Anda :