BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahas tentang proses keperawatan yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi

yang muncul dalam Asuhan keperawatan pada Tn. S dengan CVA, DM, HT di

Bangsal Tjan Timur Ruang E.21.1 Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru. Penulis

menegakkan tiga diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn S yaitu :

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri biologis

2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskuler

3. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri

Penulis tidak menggeser prioritas masalah keperawatan pada Tn. S karena

sudah sesuai dengan urutan prioritas kebutuhan dasar manusia menurut Hirarki

Maslow yang dikutip oleh Aziz Alimul (2001), yaitu :

1. Kebutuhan fisiologis

2. Kebutuhan aman dan nyaman

3. Kebutuhan cinta dan memiliki

4. Kebutuhan harga diri

5. Kebutuhan aktualitas diri

 Dari prioritas masalah tersebut diatas, penulis akan membahas secara rinci

sebagai berikut :

A. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri bioligis

1. Pengkajian

Menurut Intan Sari Nurjanah (2005), pengkajian merupakan tahap

awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Pengkajian terdiri dari

pengumpulan data dan perumusan masalah atau kebutuhan klien. Data

yang dikumpulkan meliputi biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.

Berdasarkan pengkajian yang telah penulis lakukan pada klien,

maka penulis memperoleh data sebagai berikut :

a. Data fokus

1) Data subyektif

Klien mengatakan kepala terasa pusing kalau digunakan untuk

aktivitas, nyeri skala 7.

2) Data obyektif

Klien tampak menahan sakitnya, TTV : TD : 160/110 mmHg,

N : 88 x/menit, R : 20 x / mnt, S : 370C.

b. Pembahasan

Pada Tn. S ditemukan data fokus :

Kepalanya terasa pusing kalau digunakan untuk aktivitas hal tersebut

disebabkan karena adanya trombosist gumpalan darah yang ada di

dalam dinding pembuluh darah, perlahan akan menutup akibat

penyimpanan kolesterol dinding arteri, Brunner dan Suddarth (2001)

 c. Revisi

Penulis menyadari dalam menganalisa data fokus penulis kurang teliti

dalam mendokumentasikan data sehingga penulis menambahkan data

subyektif yaitu klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk,nyeri

berkurang kalau digunakan untuk istirahat,nyeri hilang timbul.Karena

pada data fokus obyektif ada data yang tidak digunakan untuk

menegakkan diagnosa keperawatan yaitu N : 88 x/mnt, R : 20 x /mnt,

S : 370C. Menurut Perry dan Potter (2005) N: normalnya 60 -100

x/mnt, R: normalnya 12 20 x/mnt, S: normalnya 36.5 37 0C.

Sehingga data tersebut tidak mendukung pada diagnosa nyeri akut.

2. Diagnosa keperawatan

a. Definisi

Nyeri akut adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak

menyenangkan yang muncul dari kerusakan serangan mendadak atau

perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi

atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan, NANDA (2005

2006).

b. Kesesuaian dengan batasan karakteristik

Batasan karakteristik pada diagnosa keperawatan nyeri akut NANDA

(2005-2006), adalah :

1) Melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal

2) Menunjukkan kerusakan
 3) Posisi untuk mengurangi nyeri

4) Gerakan untuk melindungi

5) Tingkah laku berhati-hati

6) Muka topeng

7) Gangguan tidur (mata sayup, tampak capek, sulit, gerakan

kacau, menyeringai)

8) Fokus pada diri sendiri

9) Fokus menyempit (penurunan persepsi, waktu, perusakan

proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan

lingkungan)

10) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain,

aktivitas berulang)

11) Respon otonom (diaporesis, perubahan tekanan darah,

perubahan atas, nadi, dilatasi pupil)

12) Perubahan otonomi dalam tonus otot (dalam, rentang lemah

le kaku)

13) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis,

waspada, iritabel, napas panjang, mengeluh)

14) Perubahan dalam nafsu makan

Pada saat pengkajian penulis menemukan data:

Data subyektif : Klien mengatakan kepala terasa pusing kalau

digunakan untuk aktivitas,nyerinya seperti tertusuk-tusuk,nyeri

berkurang kalau digunakan untuk istirahat,nyeri hilang timbul.

 Data obyektif : Klien tampak menahan sakitnya,TTV :TD:

160/110 mmHg, N:88 x/mnt,R:20 x/mnt,S:37

Data pada klien juga terdapat pada batasan karakterristiknyeri

adalah:

a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

Ditunjukkan dengan data: klien mengatakan kepalanya terasa

pusing kalau digunakan untuk aktivitas,nyeri skala 7,nyeri seperti

tertusuk-tusuk.

b. Posisi untuk mengurangi nyeri

Ditunjukkan dengan data: nyeri berkurang kalau digunakan

untuk istirahat,nyeri hilang timbul.

Dari data yang telah penulis temukan saat pengkajian ternyata data

yang telah di dapat penulis sudah sesuai dengan batasan

karakteristik dan pengertian nyeri akut menurut Sheila Sparks

Ralph (2005) sehingga diagnosa tersebut dapat ditegakkan.

c. Pembahasan

Penulis tidak merevisi etiologi pada diagnosa tersebut diatas

sehingga penulis tetap menegakkan diagnosa nyeri akut yang

berhubungan dengan agen injuri biologis karena etiologi tersebut

sudah sesuai dengan NANDA (2005-2006) yang dikutip oleh

Sheila Sparks Ralph (2005).

Pada Tn. S ditemukan data-data klien mengeluh kepala

terasa pusing kalau digunakan untuk aktivitas skala nyeri 7.

 Sehingga data-data yang ditemukan pada pasien sesuai dengan

batasan karakteristik yang diagnosa keperawatan nyeri akut.

3. Prioritas masalah

Masalah nyeri akut termasuk dalam kebutuhan aman dan nyaman yang

pada urutan prioritas kebutuhan dasar menurut Hirarki Maslow yang

dikutip Aziz Alimul (2001). Penulis memprioritaskan nyeri akut yaitu

sebagai diagnosa keperawatan pertama. Penebalan dinding arteri serebral

yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran

darah dan suplainya ke bagian otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan

mengakibatkan perubahan-perubahan iskhematik otak. Bila hal ini terjadi

sedemikian rupa hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis / Infark (Lani

Sustiyani Syamsir Alan dan Iwan Hadi Broto, 2003).

4. Perencanaan

a. Tujuan

Untuk mengatasi masalah pada klien, penulis akan merevisi tujuan

menjadi klien dapat mengontrolnyeri setelah dilakukan tindakan

keperawatan sampai dengan tanggal 18 Juli 2008. Teori tersebut

diambil sesuai dengan saran yang dianjurkan oleh Marion Johnson

yang mengarang NOC (2000) dan sesuai dengan metode SMART ,

yang diungkapkan oleh Nursalam (2001), yaitu :

S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)

M : Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur khususnya

tentang perilaku, dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan

dibau)

A : Achievable (tujuan harus dicapai)

R : Reasonable (tujuan harus dipertanggungjawabkan secara ilmiah)

T : Time (waktu tujuan keperawatan)

Maka penulis menggunakan metode SMART ini pada Tn. S

sebagai berikut :

S : tujuan spesifik untuk Tn. S

M : tujuan yang diambil dapat dipantau terutama pada perilaku

A : tujuan yang diambil sesuai dengan kemampuan untuk mencapai

tujuan tersebut

R : diharapkan mencapai level nyaman selama sampai 24 jam agar

nyeri berkurang

T : dalam waktu 24 jam klien diharapkan mampu memenuhi

kebutuhan rasa nyaman untuk mengontrol nyeri.

Penulis menetapkan tujuan dalam waktu 2 hari diharapkan klien dapat

mengontrol nyeri karena mengingat nyeri yang dirasakan oleh klien

termasuk nyeri sedang

b. Kriteria hasil:

Dari tujuan diatas maka penulis mengambil kriteria hasil sesuai dengan

NOC oleh Maria Johnson (2000), yaitu melaporkan nyeri bagian tubuh

yang nyeri, frekuensi nyeri, lamanya serangan nyeri, ekspresi wajah.

 c. Intervensi

Penulis mengambil intervensi manajemen untuk mengatasi masalah

nyeri NIC oleh Joanne C. Mc. Closkey (2005) : manajemen nyeri

dengan tindakan :

1) Mengkaji skala nyeri klien

Rasional : membantu mengidentifikasi nyeri yang dialami klien,

sehingga dapat ditempuh intervensi yang tepat

(Doenges, 2000)

2) Observasi vital sign

Rasional : untuk mengetahui kondisi fisiologis tubuh (Doenges,

2000)

3) Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam

Rasional : untuk mengurangi nyeri klien (Doenges, 2000)

4) Beri posisi yang nyaman

Rasional : agar klien lebih nyaman (Doenges, 2000)

5) Laksanakan terapi dokter

Rasional : agar klien mendapatkan kesembuhan sesuai dengan

anvis dokter (Doenges, 2000)

5. Pelaksanaan

a. Tindakan yang dilakukan

1) Mengobservasi keadaan umum dan mengkaji nyeri klien

 Rasional : membantu mengidentifikasi nyeri yang dialami klien,

sehingga dapat ditempuh intervensi yang tepat

(Doenges, 2000)

2) Mengukur tanda-tanda vital

Rasional : untuk menunjukkan stabilitas fisiologis klien (Judith M.

Wilkinson, 2001)

3) Memberi injeksi Gastridin 250 mg, Reotal 300 mg

Rasional : sebagai obat antiametika (Tan Hoan Tjay, 2002) yang

berfungsi untuk menekan rasa mual muntah dan Reotal

untuk saraf (ISO edisi 39, 2004)

b. Kekuatan Pendukung

Pendukung mengapa tindakan tersebut penulis prioritaskan adalah

bahwa tindakan tersebut sudah diprogramkan oleh dokter dan penulis

mendapat persetujuan dari ruangan dan juga klien untuk melakukan

tindakan tersebut.

c. Kendala

Ada beberapa rencana tindakan yang belum dilakukan antara lain :

1) Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam

2) Memberi posisi yang nyaman : semi fowler

Hal tersebut diatas dikarenakan penulis lupa tidak

mengajarkan pada klien. Dikarenakan juga karena juga keterbatasan

waktu penulis miliki yaitu hanya 6 jam untuk melakukan tindakan

keperawatan pada klien.

6. Evaluasi

Menurut Carol V sebagaimana dikutip oleh Aziz Alimul (2001)

dokumentasi evaluasi meliputi respon subyektif klien, respon obyektif,

analisa dan planning. Evaluasi membuktikan apakah tujuan tercapai atau

tidak tercapai atau tercapai sebagian.

S : Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing kalau digunakan

untuk aktivitas nyeri skala 5.

O : 1. Melaporkan kenyamanan fisik (3)

2. Melaporkan kenyamanan psikis (3)

3. Melaporkan puas terhadap keamanan dan kemampuan mengontrol

nyeri atau tanda dan gejala (3)

4. Puas terhadap kemampuan mengontrol nyeri (3)

Keterngan :

3 = kadang sesuai harapan

A : Klien belum mampu mengontrol nyerinya setelah dilakukan tindakan

keperawatan sampai tanggal 16 Juli 20008 karena klien belum mampu

mencapai nilai 5.pada kriteria hasil,dikatakan klien mencapai tujuan

apabila semua indikator mencapai nilai 5 (Joanne c.Mc.Closkey,2005)

P : Rencana tindakan keperawatan no 1 sampai 5 masih dilanjutkan yaitu:

1.mengkaji skala nyeri klien

2. observasi vital sign

3. ajarkan tehnik relaksasi napas dalan

4. beri posisi yang nyaman

5. laksanakan terapi dokter

B. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskuler

1. Pengkajian

Berdasarkan pengkajian yang penulis lakukan pada klien, maka penulis

memperoleh data sebagai berikut :

a. Data fokus

1) Data subyektif

Klien mengatakan kurang lebih 3 hari ini badan lemas dan lemah

ada kelemahan ekstremitas kiri (tangan dan kaki)

2) Data obyektif

ROM : bahu 1800, siku kiri 700, pergelangan tangan kiri 700, jari

kaki kiri 700, kekuatan otot 75%

b. Pembahasan

Pada Tn. S ditemukan data fokus

Kurang lebih ini 3 hari ini badan lemas dan lemah, ada kelemahan

ekstremitas kiri (tangan dan kaki). Hal tersebut disebabkan karena

adanya hemorrhagic serebral perdarahan pada otak akibat pecahnya

pembuluh darah serebral sehingga darah mesuk ke dalam jaringan otak

atau disekitar otak (Brunner dan Suddarth, 2001).

c. Metode pengkajian
 Dalam melakukan pengkajian, penulis menggunakan metode

autoanamnese, alloanamnese dan observasi langsung sesuai dengan

teori yang diungkapkan Nursalam (2001).

d. Kendala yang dihadapi

Penulis menyadari kurang teliti dalam menegakkan diagnosa

keperawatan walaupun penulis sudah melakukan pengkajian pada

klien.

e. Revisi

Penulis menyadari kurang teliti dalam melakukan pengkajian pada data

obyektif ROM bahu 1800 karena menurut M. Gordon ROM, bahu

normalnya 1800 pergelangan tangan 70-900, siku 1500, tangan dan jari

900, kekuatan otot 100% sehingga dimasukkan dalam data fokus.

2. Diagnosa keperawatan

a. Definisi

Ialah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu

atau pada satu atau lebih ekstremitas (NANDA, 2005-2006)

b. Batasan Karakteristik

Batasan karakteristik pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik NANDA

(2005-2006) adalah :

1) Postur tubuh tidak stabil

2) Selama melakukan aktivitas rutin

 3) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik

kasar

4) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik

halus

5) Tidak ada koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis

6) Keterbatasan ROM

7) Sulit berbalik

8) Perubahan gaya berjalanan (misal menjadi pelan, sulit,

memulai langkah, kaki diseret, goyah pada posisi lateral)

9) Penurunan waktu reaksi

10) Gerakan menjadi nafas pendek

11) Gerak lambat

c. Pembahasan

Penulis menegakkan diagnosa kerusakan mobilitas fisik yang

berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler etiologinya dengan

NANDA yang ditulis oleh Sheila Sparks Ralph (2005), sehingga bunyi

diagnosa diganti menjadi kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot dikutip dari NANDA 2007-2008 oleh

Headman.

Pada Tn. S ditemukan data-data Tn. S merasa kurang lebih tiga hari ini

badan lemas dan lemah ada kelemahan ekstremitas kiri (tangan dan

kaki), kekuatan otot 75% sehingga data-data yang ditemukan pada Tn.
 S sesuai dengan batasan karakteristik kerusakan mobilitas fisik yang

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

3. Prioritas masalah

Masalah keperawatan untuk kerusakan mobilitas fisik dalam kebutuhan

aman dan nyaman diprioritaskan sebagai diagnosa keperawatan yang

kedua. Karena diagnosa keperawatan tersebut sudah aktual (Hirarki

Maslow oleh Aziz Alimul, 2001

4. Perencanaan

a. Tujuan

Untuk mengatasi masalah keperawatan pada klien, penulis mengambil

tujuan klien mampu pergerakan sendi aktif setelah dilakukan tindakan

keperawatan sampai tanggal 18 Juli 2008. Penulis menyadari kurang

teliti dalam melakukan pendokumentasian, seharusnya tindakan

keperawatan dilakukan sampai tanggal 16 Juli 2008. Tujuan yang

diambil sesuai dengan penggunaan NOC oleh Marion Johnson 2000

dengan metode SMART yang diungkapkan oleh Nursalam 2001

sebagai berikut :

S : tujuan sesuai dengan kondisi Tn. S

M : tujuan yang diambil dapat dipantau terutama melalui perilaku

Tn.S

A : tujuan yang diambil sesuai dengan kemampuan Tn. S untuk

mencapai tujuan tersebut

R : pada klien dengan stroke sering mengalami kelemahan

esktermitas kiri, sehingga harus dilakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan ADL klien (Brunner dan Suddarth, 2001)

T : waktu yang digunakan sesuai dengan kondisi Tn. S yaitu

mobilitas fisik secara mandiri.

b. Kriteria hasil

Dari tujuan diatas penulis menetapkan selama dua hari diharapkan

klien dapat mampu melakukan pergerakan sendi aktif. Penulis tetapkan

yaitu menjaga keseimbangan tubuh,menjaga posisi tubuh,pergerakan

otot (ekstremitas, pergerakan sendi,ambulasi jalan. Teori tersebut tidak

sesuai maka penulis mengganti kriterianya menjadi sesuai dengan

NOC oleh Marion Johnson (2000), yaitu ambulasi berjalan,posisi

tubuh inisiatif sendiri, gerakan sendi aktif, tingkatan mobilitas, fungsi

sensori.

c. Intervensi

Penulis mengambil intervensi mobilitas fisik sesuai dengan NOC oleh

Joanne C. Mc. Closkey (2000) dengan tindakan :

1) Melatih terapi ambulasi

Rasional : membantu dengan berjalan untuk memelihara atau

meningkatkan otonomi dan perlakuan yang bebas bagi

fungsi tubuh.

2) Melatih Terapi Keseimbangan

 Rasional : Untuk aktifitas khusus postur dan gerakan untuk

memelihara, meningkatkan atau memulihkan

keseimbangan, melatih terapi ambulasi

Rasional : Bantuan dengan berjalan untuk memelihara atau

meningkatkan otonomi yang bebas bagi fungsi tubuh

3) Melatih terapi mobilitas sendi

Rasional : untuk gerakan badan baik secara aktif atau pasif untuk

memelihara atau memulihkan fleksibilitas sendi

(Doenges, 2000)

5. Pelaksanaan

a. Tindakan yang dilakukan

1) Mengobservasi pergerakan otot (esktremitas)

Rasional : membantu mengidentifikasi gerakan otot (ekstremitas)

klien, sehingga dapat ditempuh intervensi yang tepat

(Doenges, 2000)

2) Membantu ADL

Rasional : untuk meminimalkan keletihan dan aktivitas,

membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen (Doenges, 2000)

3) Membantu alih baring (mobilisasi)

Rasional : untuk mencegah terjadinya decubitus

b. Kendala

Ada beberapa rencana tindakan yang belum dilakukan antara lain :

1) Bantu alih baring (mobilisasi)
 2) Laksanakan terapi dokter

Hal tersebut diatas belum dilakukan karena posisi klien sudah tampak

nyaman

6. Evaluasi

Penulis menggunakan evaluasi SOAP dengan cara wawancara atau

autoanamnesa.

S : Klien mengatakan kaki dan tangan kirinya belum bisa digerakkan masih

lemah,kakinya terasa jimpe.

O : 1. Menjaga keseimbangan tubuh (2)

2. Menjaga posisi tubuh (2)

3. Pergerakan otot (3)

5. Pergerakan sendi (2)

6. Ambulasi jalan (2)

Keterangan :

2 = Butuh bantuan orang lain dan alat

3 = Butuh bantuan orang lain

A: Klien belum mampu melakukan pergerakan sendi secara aktif setelah

dilakukan tindakan keperawatan sampai tanggal 16 Juli 2008 karena klien

belum mampu mencapai nilai 5 pada semua kriteria hasil dikatakan klien

mencapai tujuan apabila semua indikator mencapai nilai 5.(Joanne. C.Mc

Closkey,2005)

P : Rencana tindakan keperawatan no 1-3 masih dilanjutkan yaitu

1 melatih terapi ambulasi

2 melatih terapi keseimbangan

 3 melatih terapi mobilitas sendi

C. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan : nyeri

1. Pengkajian

Berdasarkan yang penulis lakukan pada klien, maka penulis memperoleh

data sebagai berikut :

a. Data fokus

1) Data subyektif

Klien mengatakan kalau malam sulit untuk tidur, tidurnya tidak

nyaman .

2) Data obyektif

Conjungtiva pucat .

b. Pembahasan

Pada Tn. S ditemukan data fokus :

1) Kalau malam sulit untuk tidur, tidurnya tidak nyenyak. Hal

tersebut disebabkan karena kelamahan neurosensori (Doenges,

2000) adanya pusing, sakit kepala, kesemutan, kelemahan,

perdarahan pada otak berakibat pecahnya pembuluh darah serebral,

sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak atau di sekitar otak

(Brunner dan Suddart, 2001).

2) Data obyektif

Conjungtiva pucat.
 c. Metode pengkajian

Dalam melakukan pengkajian, penulis menggunakan metode

autoanamnesa, alloanamnesa dan observasi langsung.

d. Kendala yang dihadapi

Dalam melakukan pengkajian kepada klien, ada beberapa kendali yang

dihadapi penulis sama seperti kendali pada diagnosa keperawatan.

e. Revisi

Penulis menyadari dalam menganalisa data fokus kurang teliti

seharusnya klien mengkaji tentang lamanya tidur frekuensi tidur.

Sehingga penulis akan merevisi data subyektif menjadi klien

mengatakan kalau malam sulit untuk tidur karena kepalanya pusing.

2. Diagnosa keperawatan

a. Definisi

Ialah keterbatasan waktu tidur (secara alami terus-menerus, dalam

periode kesadaran relatif) meliputi jumlah dan kualitas Nanda (2005

2006)

b. Batasan karakteristik

1) Terbangun dalam waktu lama

2) Insomnia dalam waktu lama

3) Kerusakan pola normal karena diri sendiri

4) Onset memulai tidur > 30 menit

 5) Insomnia pagi hari

6) Terbangun lebih awal atau terlambat bangun

7) Mengeluhkan untuk mulai tidur

8) Mengeluhkan istirahat merasa tidak puas

9) Peningkatan proporsi tidur tahap I

10) Jumlah tempat tidur kurang dari kebutuhan sesuai umur

11) Tidur tidak puas

12) Tiga kali atau lebih bangun dimalam hari

13) Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (hiporesponsif, tidur

berlebih)

14) Penurunan proporsi tidur REM ( REM yang kembali,

hiperaktif, emosi labil, agitasi, impulsif, gambaran polisom nografi

atipikal)

15) Penurunan kemampuan fungi

Pada Tn. S ditemukan data-data klien mengeluh tidak bisa tidur

dengan nyenyak. Sehingga data-data yang ditemukan pada pasien

sesuai dengan batasan karakteristik diagnosa keperawatan

gangguan pola tidur.

DS: Klien mengatakan kalau malam sulit tidur karena pusing

kepalanya

DO :Konjungtiva pucat

c. Pembahasan

Diagnosa yang digakkan penulis adalah gangguan pola tidur yang

berhubungan dengan nyeri. Menurut nanda 2007-2008 yang dikutip

 oleh Hermard. Bunyi diagnosa gangguan pola tidur direvisi menjadi

insomnia maka bunyi diagnosa keperawatan menjadi insomnia yang

berhubungan dengan nyeri.

Insomnia adalah keterbatasan waktu tidur (secara alami terus , dalam

kesadaran relatif( meliputi jumlah dan kualitas Nanda (2005-2006)

Pada Tn. S ditemukan data-data klien mengeluh tidak bisa tidur dengan

nyenyak. Sehingga data-data yang ditemukan pada pasien sesuai

dengan batasan karakteristik diagnosa keperawatan gangguan pola

tidur .

3. Prioritas masalah

Gangguan pola tidur penulis tegakkan sebagai prioritas masalah ketiga.

Perry dan Potter (2005) bahwa lingkungan fisik, tempat seseorang tidur

berpengaruh penting pada kemampuan untuk tertidur dan tetap tidur. Klien

mengalami gangguan pola tidur karena ketidaknyamanan nyeri. Penulis

memprioritaskan gangguan pola tidur sebagai diagnosa keperawatan

ke-III. Hal ini sesuai dengan teori Brunner dan Sudarth (2001) mengatakan

kelemahan neurosensori : adanya pusing, sakit kepala, kesemutan,

kelemahan otot. Perdarahan pada otak akibat pecahnya pembuluh darah

serebral. Sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak atau disekitar otak

Brunner dan Suddarth (2001).

4. Perencanaan

a. Tujuan
Untuk mengatasi masalah keperawatan pada klien, penulis mengambil

tujuan klien mampu mencapai level : nyaman (tidur) setelah dilakukan

tindakan keperawatan sampai tanggal 17 Juli 2008 karena bunyi

diagnosa kepeawatan pola tidur direvisi diganti menjadi imsomnia

sehingga penulis menegakkan diagnosa keperawatan menjadi

gangguan pola tidur yang berhubungan dengan insomnia:nyeri.

Sehingga setelah direvisi Tujuannya menjadi klien mampu mencapai

tingkat kenyamanan. yang diambil sesuai dengan saran yang

dianjurkan oleh Marion Johnson yang mengarang NOC (2000), sudah

sesuai dengan metode SMART yang diungkapkan oleh Nursalam

(2001), yaitu :

S : tujuan spesifik untuk Tn. S

M : tujuan yang diambil dapat dipantau terutama pada perilaku

A : tujuan yang diambil sesuai dengan kemampuan Tn. S untuk

mencapai tujuan tersebut

R : Diharapkan mencapai tingkat kenyamanan yang ada kelemahan

esktremitas

T : dalam waktu 24 jam klien diharapkan mampu memenuhi pola

tidur klien, sehingga harus dilakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan ADL klien (Brunner dan Suddarth, 2001)

b. Kriteria hasil

Dari tujuan diatas maka penulis mengambil kriteria hasil yang sesuai

dengan NOC oleh Marian Johnson (2000), yaitu : lamanya tidur, pola
 tidur, kualitas tidur, efisiensi tidur, tidur teratur merasa nyaman / segar

setelah tidur.

c. Intervensi

Penulis mengambil intervensi managemen tidur untuk mengatasi

masalah tidur, kualitas tidurnya. NIC (2005) oleh Joanne C. Mc.

Closkey (2005), dengan tindakan :

1) Observasi pola tidur klien

Rasional : membantu observasi pola tidur klien, sehingga dapat

ditempuh intervasi yang tepat (Doenges, 2000)

2) Beri lingkungan yang nyaman

Rasional ; agar klien dapat tidur dengan nyaman (Doenges, 2000)

3) Ajarkan tehnik distraksi

Rasional : untuk meningkatkan kenyamanan dalam tidur

(Doenges, 2000)

4) Laksanakan terapi dokter

Rasional : agar klien segera mendapat penyembuhan sesuai anvis

dari dokter Doenges (2000)

5. Pelaksanaan

a. Tindakan yang dilakukan

1) Mengobservasi pola tidur klien

 Rasional : membantu mengidentifikasi pola tidur klien, sehingga

dapat ditempuh intervensi yang tepat (Doenges, 2000)

2) Melaksanakan terapi doker

Rasional : untuk mencapai kesembuhan sesuai anvis dokter

(Doenges, 2000)

b. Kendala

Ada beberapa rencana tindakan yang belum dilakukan antara lain :

1) Mengajarkan tehnik distraksi

2) Melaksanakan terapi dokter

Hal tersebut diatas dikarenakan penulis lupa tidak mengajarkannya

pada klien waktu yang penulis miliki hanya 6 jam untuk melakukan

tindakan keperawatan pada klien.

6. Evaluasi

Penulis menggunakan evaluasi SOAP dengan cara wawancara atau

autoanamnesa.

S : Klien mengatakan tidurnya masih sulit, tidurnya tidak nyenyak,

O : 1. lamanya tidur (3)

2. Pola tidur (3)

3. Kualitas tidur (4)

4. Efisiensi tidur (4)

5. Tidur teratur (3)

6. Merasa nyaman atau segar setelah tidur (3)

Keterangan :
3= Kadang sesuai harapan

4 = sering sesuai harapan

A : Klien belum mampu menunjukkan kenyamanan tidur (tidur) setelah

dilakukan tindakan keperawatan sampai tanggal16 Juli2008 karena

klien belum mampu mencapai nilai 5 pada kriteria hasil. Dikatakan

klien mencapai tujuan semua indikator mencapai nilai 5 (Joanne C.

Mc Close key, 2005)

P : lanjutkan rencana tindakan keperawatan no 1 sampai 4 yaitu :

1. observasi pola tidur

2. beri lingkungan yang nyaman

3. ajarkan tehnik distraksi

4. laksanakan terapi dokter