Anda di halaman 1dari 11

A.

Bagian I:
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
B. Bagian II:
a) DUPAK (Daftar Usul Penilaian Angka Kredit) periode per
1 Juli 2016 s.d. 31 Desember 2017 sesuai dengan
Lampiran I.
b) Blanko Surat Penetapan PAK (Lampiran V)
C. BAGIAN III:
DOKUMEN KEPEGAWAIN, yang berisi :
a) Fotokopi SK IV/a dan PAK IV/a
b) Fotokopi Surat Penetapan PAK tahunan
i. Fotokopi PAK 2012
ii. Fotokopi PAK 2012
iii. Fotokopi PAK 2014
iv. Fotokopi PAK 2015
v. Fotokopi PAK 2016
D. BAGIAN IV:
Bukti Fisik Pendidikan yang diperoleh selama periode
penilaian 1 Juli 2016 s.d. 31 Desember 2017.

Tidak Memiliki
E. BAGIAN V:
1) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/
bimbingan dan Tugas Tertentu tahun pelajaran 2016/2017
dan 2017/2018 (Lampiran II)
2) Dokumen Asli Laporan dan Evaluasi PKG 2016/2017 dan
2017/2018 dilengkapi dengan Prota, Promes dan RPP, dll.
3) Dokumen Asli Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja
Tugas Tambahan Sebagai Wali kelas
4) Fotokopi SK Pembagian Tugas 2016/2017 (yang
dilegalisasi)
5) Fotokopi SK Pembagian Tugas 2017/2018 (yang
dilegalisasi)
F. BAGIAN VI:
Bukti Fisik Kegiatan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) selama tiga semester, terdiri atas:
1) Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan PKB (Lampiran III)
2) Laporan Kegiatan Pengembangan diri
Tidak memiliki
3) Laporan Kegiatan Publikasi ilmiah
Tidak memiliki
4) Laporan Kegiatan membuat karya inovatif
Tidak memiliki
G. BAGIAN VII:
Bukti Fisik Kegiatan Penunjang Tugas Guru selama periode
penilaian 1 Juli 2016 s.d. 31 Desember 2017, berisi:
1) Lampiran IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Penunjang Tugas Guru (1 Juli 2016 s.d. 31 Juli 2017)
2) Lampiran IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
Penunjang Tugas Guru (1 Agustus 2017 s.d. 31 Desember
2017)
3) Fotokopi Anggota PGRI

Anda mungkin juga menyukai