Anda di halaman 1dari 28

FORM PELAKSANAAN DIAGNOSIS

PERUSAHAAN IKM :
.
PROVINSI :
.
KABUPATEN/KOTA :
.
NAMA TENAGA PENYULUH :
.
TANGGAL PELAKSANAAN :
.

A. Tujuan Diagnosis
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
B. Jadwal Pelaksanaan Diagnosis
Hari ke- Tanggal Kegiatan Keterangan
1
2
3
dst

C. Profil Perusahaan
Nama Perusahaan :
.
Nama Pemilik :
.
Alamat Kantor Pusat :
.

.
Pabrik :
.
Telepon :
.
Website :
.
Email :
.
Didirikan :
.
Modal Awal Usaha :Rp

Usaha Pokok :
.
Pelanggan :
.
Jumlah Karyawan :
.
Waktu Kerja :
.

D. Riwayat Perusahaan







E. Prinsip Perusahaan dan Kebijakan Manajemen

1. Visi





2. Misi





3. Kebijakan Mutu





F. Analisa SWOT

No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut


1 Kekuatan

2 Kelemahan

3 Kesempatan

4 Ancaman

G. Analisa 5 K
No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut
1 Kerapihan

2 Keteraturan

3 Kebersihan

4 Ketaatan

5. Kedisiplinan

H. Manajemen Penjualan

I.
No Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut
1 Kebijakan Pemasaran

2 Strategi Pemasaran

3 Promosi

4 Jalur Pemasaran

5. Transaksi Bisnis

6. Catatan Penjualan

7. Penerimaan Order

8. Promosi

9. Jadwal Kunjungan
Pelanggan
J. Analisa Operasional Perusahaan

No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut


1 Tenaga Kerja
a. Jam Kerja
b. Standar Kerja
c. Kapasitas
d. Gaji
e. Insentif
f. Tingkat Ketrampilan
g. Pakaian Kerja
h. Keselamatan &
Kesehatan Kerja
2 Alat Produksi
a. Jumlah
b. Kapasitas
c. Efisiensi
d. Usia
e. Teknologi
f. Sistem perawatan
g. Pengamanan
h. Ventilasi
i. Utilitas

K. Analisa Proses Produksi


No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut
1 Bahan Baku
a. Sumber
b. Angkutan
c. Penyimpanan
d. Sortasi
e. Kemasan
f. Sistem Pembelian
dan Pembayaran
g. Sistem Pengendalian
h. Pengadaan Bahan
Baku
2 Proses Pengolahan
a. Alur Pengangkutan
Bahan Baku
b. Grading
c. Penggunaan Mesin
d. Tahapan Proses
e. Pengankutan Barang
Jadi ke Gudang
f. Sistem Mutu
g. Bahan Tambahan
Pangan (BTP)
3 Produksi Akhir
a. Tempat
Penyimpanan
b. Kemasan
c. Pengangkutan
d. Merek
e. Halal
f. Sertifikasi Mutu
L. Tata Letak, Pengankutan dan Lingkungan Kerja

No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut


1 Jenis Tata Letak
a. Job Order
b. Proses
2 Aliran Material
a. Zigzag
b. Garis Lurus
c. Circle
d. U Sistem
3 Lingkungan Kerja
a. Luas Tempat Kerja
b. Sarana dan
Prasarana
4 Kontrol Pengangkutan
a. Manual
b. Pakai Alat

M. Kualitas Produk

No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut


1 Produk Cacat (Jumlah)
a. Pecah
b. Retak
c. Somplak
d. Tidak Memenuhi
Standar
2 Proses Produksi
a. Efisiensi Tenaga
Kerja
b. Penggunaan Bahan
Baku
c. Metode
d. Penggunaan Mesin
e. Lingkungan Kerja

N. Kontrol Material dan Pembelian

No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut


1 Kontrol Material
a. Pembelian Bahan
Baku
b. Prosedur Seleksi
Supplier
c. Kontrol Stock
2 Pembelian Bahan Baku
a. Prosedur Seleksi
Supllier
b. Kontrol Stock

O. Analisa Keuangan
No Item Investigasi Hasil Survey Tindak Lanjut
1 Kondisi Keuangan dan
Perkembangannya
a. Pembukuan
b. Cash Flow
c. Laporan Laba Rugi
d. Neraca
2 Analisa Rasio
a. Profitabilitas
b. Solvabilitas
c. Likuiditas

P. Rekomendasi dan Penyelesaian Masalah

a. Rekomendasi
...........................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................................................................................
b. Penyelesaian Masalah
*) Bahwa berdasarkan laporan hasil diagnosis konsultan diagnosis perlu
ditindaklanjuti oleh konsultan diagnosis/spesialis*
Catatan : * coret yang tidak perlu
.
Tenaga Penyuluh,
Lampiran 2

KERANGKA LAPORAN HASIL DIAGNOSIS


Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Jadwal Pelaksanaan
Bab II Gambaran Umum Perusahaan
1. Profil Perusahaan
2. Riwayat Perusahaan
3. Kebijakan Perusahaan
4. Analisa SWOT
5. Analisa 5K
Bab IIIMasalah dan Pemecahannya
1. Manajemen Penjualan
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut
2. Analisa Operasional Perusahaan
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut
3. Analisa Proses Produksi
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut
4. Tata Letak, Pengangkutan dan Lingkungan Kerja
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut
5. Kualitas Produksi
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut
6. Kontrol Material dan Pembelian
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut
7. Analisa Keuangan
1. Item Investigasi dan Hasil Survey
2. Tindak Lanjut Lampiran 3
Bab IV Rekomendasi
Bab V Penutup
CONTOH SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PENGUSAHA IKM DENGAN
KONSULTAN SPESIALIS
Nomor :

Tentang (Sebutkan jenis pekerjaannya) :


.
Pada hari ini, tanggal .. bulan tahun ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : .
Jabatan : .
Alamat Kantor : .
Dalam hal ini berwenang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan IKM
.. yang selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ..
Jabatan : .
Alamat Kantor : .
Dalam hal ini bertindak sebagai konsultan spesialis IKM, yang selanjutnya dalam
surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihka sepakat melakukan perjanjian kerjasama pendampingan


langsung dalam ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak PERTAMA bersedia menerima pendampingan langsung dari piahk
KEDUA, dan pihak KEDUA bersedia melakukan pendampingan langsung kepada
pihak PERTAMA.
2. Jenis pendampingan yang disepakati pihak PERTAMA dan pihak KEDUA adalah
. Dengan lingkup yaitu :
a.
b.
c.
d. dst.
3. Waktu pekerjaan : .. hari*.
(* Jumlah hari masih akan diversifikasi oleh UPL-IKM Pusat).
4. Pihak PERTAM bersedia untuk memberikan informasi dan data yang diperlukan
oleh pihak KEDUA dalam rangka pelaksanaan pendampingan langsung kepada
pihak PERTAMA.
5. Pihak PERTAMA bersedia memberikan kontribusi pembayaran jasa konsultan
kepada pihak KEDUA sebesar 10 (sepuluh) persen dari total biaya konsultansi
yang sudah disepakati kedua pihak dan disetujui PPK Direktorat Jenderal
Industri Kecil dan Menengah.
6. Pihak KEDUA sepakat untuk melaksanakan pekerjaan pendampingan langsung
kepada pihak PERTAMA sesuai SPK yang diterbitkan PPK Direktorat Jenderal
Indsutri Kecil dan Menangah.
7. Pihak PERTAMA bersedia membayar biaya jasa konsultan kepada pihak KEDUA
setelah pihak KEDUA selesai melaksanakan pekerjaan pendampingan langsung
kepada pihak PERTAMA yang dituangkan dalam Berita Acara penyelesaian
pekerjaan.
8. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan pekerjaan, kedua pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
9. Apabila tidak terjadi kesepakatan maka kedua pihak sepakat untuk menyelesaikan
secara hukum di pengadilan negeri setempat.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Konsultan Spesialis Perusahaan IKM
.
ttd ttd

Nama Jelas Nama Jelas


Jabatan
Mengetahui,
Ketua UPL-IKM Provinsi/Kabupaten/Kota*
ttd Lampiran 4
Nama Jelas
NIP. .
CONTOH SURAT PERINTAH KERJA (KONTRAK) ANTARA PPK
*) Coret yang tidak perlu
DITJEN IKM DENGAN KONSULTAN SPESIALIS
Nomor :
Tentang
PEKERJAAN :
.

Pada hari ini . tanggal bulan Juni tahun yang


bertanda tangan dibawah ini :

III. Nama : .
Jabatan : .
Alamat Kantor : .
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Perindustrian telah ditunjuk
selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Jenderal Industri Kecil dan
Menengah Tahun Anggaran . , dalam hal ini berwenang bertindak
untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Industri Kecil dan Menengah yang
selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

IV. Nama : .
Jabatan : .
Alamat Kantor : .
Dalam hal ini bertindak sebagai konsultan spesialis IKM<, yang selanjutnya dalam
surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan pada :


5. Surat Pengesahan DIPA Direktorat Jendral IKM Nomor .. tanggal
..
6. Surat Perjanjian Kerjasama antara Pengusaha ikm dengan Konsultan Spesialis
Nomor tanggal .

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk saling mengikatkan diri
dalam suatu Perjanjian Kerja, pekerjaan .... dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.

Pasal 1
TUGAS PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas tersebut, yaitu untuk melaksanakan pekerjaan .............
Dengan ruang lingkup :
......
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................................................................................................................

Pasal 2
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan tersebut Pasal 1 harus dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan
berpedoman yaitu kepada : Pedoman Penugasan Pekerjaan (Pedoman Pengarahan
dan Penugasan Kerangka Acuan Kerja) dan usulan teknis beserta biaya pekerjaan
yang telah disepakati dan telah ditetapkan. Kecuali ditentukan lain. Semua
ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan administrasi, teknis yang tercantum
dalam : Keputusan Presiden RI No: 80 tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah. Keputusan Presiden RI No: 42 tahun 2002
tentang Pelaksana APBN dan ketentuan lain yang terkait.

Pasal 3
TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN
1. Pekerjaan akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai Pedoman, Pengarahan
dan penugasan (KAK) yang telah ditetapkan dan ketentuan yang berlaku.
2. Pihak KEDUA bertanggung jawab atas pelaksanaan semua tugas pekerjaan
yang tercantum dalam Pasal 1 perjanjian ini dan ketetapan waktu
penyelesaian pekerjaannya.
3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan memberikan tugas yang diterima dari
PIHAK PERTAMA kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan tertulis PIHAK
PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA bersedia memberikan copy dokumen pelaksanaan pekerjaan
kepada PIHAK PERTAMA apabila sewaktu-waktu dibutuhkan dengan biaya
ditanggung PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas kebenaran pekerjaan yang
dihasilkannya dan kesalahan-kesalahan yang diketahui kemudian, dan
bertanggung jawab untuk membayar ganti rugi atas kerugian PIHAK PERTAMA
sebagi akibat kesalahan tersebut.
6. Kelancaran Pelaksanaan pekerjaan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kedua pihak.

Pasal 4
HASIL PEKERJAAN
Setelah selesai pekerjaan :
1. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan 3 (tiga) eksemplar laporan hasil pekerjaan
kepada PIHAK PERTAMA.
2. Laporan Akhir Pekerjaan harus diserahkan kepad PIHAK PERTAMA sesuai
waktu yang telah ditentukan / ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
ditetapkan oleh Pasal 5 Surat Perjanjian ini.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan yang tercantum dalam Pasal 1 Surat Perjanjian ini harus diselesaikan
sebagaimana tercantum dalam Pasal 4 Surat Perjanjian ini setelah mendapat
persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan
penyerahan Laporan Akhir yang disebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian ini
terhitung mulai tanggal dan akhir selambat-lambatnya
.. (..) hari kalender terhitung setelah tanggal Surat
Perintah Mulai Kerja dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
BIAYA PEKERJAAN
Jumlah biaya untuk pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 Surat Perjanjian ini sebesar
Rp .. (..) merupakan biaya yang pasti dan tetap
(Lumsum Fixed Price) yang dibebankan pada DIPA Direktorat Jendral IKM Tahun
Anggaran .
Dalam JUmlah biaya pekerjaan tersebut di atas sudah
termasuk pengeluaran beserta pajak, biaya materai dan biaya-biaya lainnya yang
harus dibayar oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Pasal 7
CARA PEMBAYARAN
Pembayaran pekerjaan . dan Pasal 6 di atas dilaksanakan
secara bertahap sesuai dengan prestasi kerja yang telah disetujui / disahkan oleh
PIHAK PERTAMA dengan perincian sebagai berikut :
Tahap Pertama sebesar 30% (tiga puluh persen) dari jumlah biaya pekerjaan atau
sebesar Rp x 30% = Rp () dan akan
dibayarkan setelah dokumen Laporan Awal pekerjaan selesai
100% dan dinyatakan dengan Berita Acara.
Tahap Kedua sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari jumlah baiay pekerjaan atau
sebesar Rp x 70% = Rp .. () dan akan
dibayarkan setelah dokumen Laporan Sementara dan Laporan Akhir pekerjaan
. Selesai 100% dan dinyatakan dengan Berita Acara.
Tahap-tahap pembayaran tersebut di atas dilakukan melalui Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta kepada .. dengan no.
Rek: Bank .. Jl. ..

Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (masa kahar) dalam perjanjian ini
adalah kejadian-kejadian sebagai berikut:
Bencana alam (gempa bumi), tanah longsor, dan banjir), Kebakaran, Perang, Huru-
hara, Pemberontakan, dan epidemi, Tindakan Pemerintah di bidang militer.
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya pekerjaan
.
Apabila terjadi keadaan memaksa PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari setelah terjadinya
keadaan memaksa disertai bukti-bukti yang sah, demikian pula pada waktu
keadaan memaksa berakhir.
Atas pemberitahuan tertulis PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA akan menyetujui atau
menolak secara tertulis keadaan memaksa itu dalam waktu 5 (lima) hari sejak
diterimanya pemberitahuan keadaan memaksa dari PIHAK KEDUA.
Jika dalam 3 x 24 jam sejak pemberitahuan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
keadaan tersebut, PIHAK PERTAMA tidak memberikan jawaban maka PIHAK
PERTAMA dianggap menyetujui keadaan memaksa tersebut.
Bilamana keadaan memaksa tersebut ditolak oleh PIHAK PERTAMA maka berlaku
ketentuan-ketentuan Pasal 3 ayat (3), Pasal 5 ayat (2), dan Pasal 12 atau Pasal 13
Surat Perjanjian ini.

Pasal 9
DENDA
Denda keterlambatan
Apabila PIHAK KEDUA terlambat menyelesaikan seluruh pekerjaan dari waktu yang
telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari jumlah baiay pekerjaan .. untuk
setiap hari keterlambatan.

Denda Kelalaian,
Jika PIHAK KEDUA setelah mendapat peringatan tertulis 3 (tiga) kali berturut-turut
tidak mengindahkan tugas dan kewajibannya sebagaimana tercantum dalam Pasal
1,2,3,4,5, dan 9 Surat Perjanjian ini maka setiap kali melakukan kelalaian PIHAK
KEDUA wajib membayar Denda Kelalaian 2/1000 (dua per seribu) dari biaya Jasa
Konsultan dengan tetap berkewajiban melaksanakan ketentuan dalam
pengarahan, penugasan (KAK) dan kelalaian yang diperingatkan tetap menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Apabila jumlah denda akumulatif pada ayat (1) dan ayat (2) pasal ini telah
mencapai 5% (lima persen) dari jumlah biaya pekerjaan maka PIHAK PERTAMA
berhak membatalkan Surat Perjanjian ini dan segala akibat yang timbul menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Apablia terbukti pelaksanaan pekerjaan . bertentangan dengan
pengarahan dan penugasan (KAK) dari perjanjian yang mengakibatkan kerugian
bagi PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh untuk
membayar ganti rugi atas kerugian tersebut.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak mengenai penafsiran Surat
Perjanjian ini, akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Bilaman setelah 30 (tiga puluh) hari semenjak timbulnya perselisihan antara kedua
belah pihak tidak tercapai secara musyawarah untuk mufakat, maka penyelesaian
perselisihan dilakukan melalui Pengadilan Negeri.
Timbulnya perselisihan antara kedua belah pihak tidak dapat dijadikan sebab oleh
PIHAK KEDUA untuk menunda penyelesaian pekerjaan.
Pasal 11
PEMUTUSAN PERJANJIAN
PIHAK PERTAMA berhak membatalkan secara sepihak Surat Perjanjian ini tanpa
menggunakan Pasal-pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
setelah PIHAK PERTAMA memberikan peringatan/teguran 3 (tiga) kali berturut-
turut dalam hal :
PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas pekerjaan sebagaimana dalam pasal 1 dan
pasal 4 Surat Perjanjian ini.
Jika jangka waktu yang ditetapkan dalam Pasal 5 ayat (2) Surat Perjanjian ini tidak
ditepati, karena kelalaian PIHAK KEDUA.
Dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung dari tanggal Surat Perjanjian ini, tidak atau
belum memulai/melaksanakan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Pasal 1 Surat
Perjanjian ini.
Dalam waktu 1 (satu) bulan berturut-turut tidak melanjutkan pekerjaan yang telah
dimulainya.
Secara langsung atau tidak langsung dengan sengaj memperlambat penyelesaian
pekerjaan ini.
PIHAK KEDUA nyata-nyata tidak melaksanakan / melanjutkan pekerjaan yang
ditugaskan.
PIHAK KEDUA memberikan keterangan tidak benar yang merugikan atau dapat
merugikan PIHAK PERTAMA, sehubungan dengan pekerjaan ini.
Denda keterlambatan dan kelalaian telah mencapai maksimum 5% (lima persen)
dari jumlah biaya pekerjaan konsultan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11
Surat Perjanjian ini.
Jika terjadi pemutusan perjanjian pekerjaan ini, maka PIHAK PERTAMA dapat
menunjuk konsultan lain untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 di
atas.
Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, maka PIHAK KEDUA tidak berhak
menuntut ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA, tetapi berhak atas pembayaran
prestasi dengan memperhitu8ngkan nilai hasil pekerjaan yang telah dikerjakan.

Pasal 12
TEMPAT KEDUDUKAN HUKUM
Mengenai Perjanjian ini dan segala akibat yang timbul dari Perjanjian ini, kedua
pihak telah memilih tempat kedudukan hokum (domisili) yang tetap dan sah di
Kantor Penitera Pengadilan Negeri setempat.

Pasal 13
BIAYA MATERAI DAN PAJAK
Biaya-biaya yang timbul akibat perjanjian ini seperti bea materai dan pajak yang
berlaku dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 14
LAIN-LAIN
Perubahan-perubahan atau segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat
Perjanjian ini hanya dimungkinkan sepanjang menyangkut hal-hal yang telah ada
kesepakatan bersama antara kedua belah pihak, dan akan diatur dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum) dan merupakan Perjanjian yang tidak terpisahkan dari
Surat Perjanjian ini.
Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh), 2 (dua) diantaranya bermaterai
Rp. 6.000,- yang sama kuatnya untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,
selebihnya diberikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan dan ada
hubungannya dengan pekerjaan ini.
Sebagai lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Perjanjian ini antara lain adalah :

Pasal 15
PENUTUP
Surat Perjanjian Pekerjaan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta
pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas.
Surat Perjanjian ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditandatangani oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Konsultan Spesialis Pejabat Pembuat Komitmen
Ditjen IKM
ttd ttd

Nama - Jelas Nama - Jelas


NIP .

Lampiran 5

CONTOH KERANGKA FORMAT LAPORAN HASIL PELAKSANAAN


KONSULTANSI SPESIALIS

Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Sasaran
4. Hasil yang akan dicapai
5. Metodologi pelaksanaan pendampingan
Bab II Kondisi Awal Perubahan
1. Profil Perusahaan
2. Riwayat Perusahaan
3. Prinsip Perusahaan
4. Kebijakan Perusahaan
5. Masalah pokok yang akan diselesaikan
Bab III Penyelesaian Masalah
1. Menguraikan masalah yang akan diselesaikan
2. Langkah-langkah penyelesaian
3. Hasil yang dicapai
Bab IV Kesimpulan dan Saran
1. Kesimpulan
2. Saran

Lampiran 6

CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIAM HASIL PEKERJAAN


Nomor :

Penyediaan Jasa Konsultansi


Untuk Kegiatan ..

Pada hari tanggal bulan ... tahun ,


bertempat di yang bertanda tangan dibawah ini :
I. N a m a :
Jabatan : ...
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pengguna jasa .
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. N a m a :
Jabatan : ...
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .. selaku


Penyedia Jasa, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
Surat perintah Kerja (Kontrak) Penyediaan Jasa Konsultansi dengan No. :
tanggal .., Nilai/Biaya sebesar () yang
diberikan Anggaran DIPA .. tanggal ..
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan No. : .. tanggal
.

Kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua selaku penyedia jasa, telah sepakat dan
menyatakan untuk mengadakan serah terima hasil pekerjaan atas pelaksanaan :
Penyediaan Jasa Konsultansi untuk kegiatan .

Dengan uraian sebagai berikut :

Kedua belah pihak sepakat dan menyatakan bahwa pelaksanaan


Penyediaan Jasa Konsultansi kegiatan , selama .
hari, pada tanggal s/d tanggal .. telah selesai
seluruhnya dilaksanakan dengan hasil baik, cukup dan memenuhi persyaratan sesuai
lingkup pekerjaan dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini.

Pihak Kedua menyatakan telah menyerahkan hasil Pekerjaan Penyediaan Jasa


Konsultansi untuk kegiatan kepada Pihak Pertama dan
Pihak Pertama menyatakan telah menerima dan mempergunakannya dengan baik serta
jumlah cukup, sebagaimana tertera pada Lampiran Berita Acara ini.

III. Sehubungan angka 1 s/d angka 2 tersebut diatas, berdasarkan Surat Perintah Kerja
(SPK)/Kontrak tersebut diatas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
dari Pihak Pertama, sebesar Rp ...
()

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 7 (tujuh) untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Konsultan Spesialis IKM Perusahaan IKM
ttd ttd

.
Jabatan

Menyetujui Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Ketua UPL-IKM
Pusat Provinsi
ttd ttd

.. ..
NIP NIP
Lampiran 6 a

Contoh Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan


No :

No Uraian Volume / Keterangan


Satuan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Konsultan Perusahaan IKM
ttd ttd
Jabatan

Anda mungkin juga menyukai