Permohonan P2K3
Permohonan P2K3
FORM P2K3
Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3
Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No.9
Blok B Lantai 10
Di
Jakarta Selatan
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan;
yaitu :
Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.
Jakarta,
PT. ...
Rp. 6000
........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan
*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. Sertifikat Ahli K3 Umum Bagi Sekertaris P2K3
Lampiran :
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Wakil sekretaris
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
Dst
Jakarta, .
PT.
..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan