FORMAT POST PARTUM CARE

DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS
NAMA ISTRI : NAMA SUAMI :
UMUR : UMUR :
SUKU/BANGSA : SUKU/BANGSA :
AGAMA : AGAMA :
PENDIDIKAN : PENDIDIKAN :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT RUMAH : ALAMAT RUMAH :
TELP : TELP :
ALAMAT KANTOR : ALAMAT KANTOR :

B. QUICK CHECK
(6 JAM SETELAH PERSALINAN)
1. PUSING KEPALA YANG MENETAP : ADA/TIDAK
2. PANDANGAN MATA KABUR : ADA/TIDAK
3. NYERI ULU HATI : ADA/TIDAK
4. KONTRAKSI UTERUS LEMBEK : ADA/TIDAK

C. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. KELUHAN UTAMA :
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
3. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU :
4. RIWAYAT SISTEMIK :
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
6. RIWAYAT MENSTRUASI
a) MENARCHE :
b) SIKLUS HAID :
c) LAMA HAID :
d) BANYAK DAN WARNA :
e) DISMINORHAE :
f) MENSTRUASI TERAKHIR :
7. RIWAYAT OBSTETRI
a) RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU :
b) RIWAYAT PERSALINAN TERDAHULU :
 c) RIWAYAT NIFAS TERDAHULU :
d) RIWAYAT KEHAMIAN SEKARANG
USIA KEHAMILAN :
KELUHAN :

ANC TRIMESTER I :
TRIMESTER II :
TRIMESTER III :
IMUNISASI TT :
C) RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
TANGGAL PERSALINAN :
JAM PERSALINAN :
LAMA PERSALINAN :
KALA I .. JAM
KALA II .. JAM
KALA III . JAM
KEADAAN KETUBAN :
PECAH PADA JAM/TANGGAL :
WARNA :
BAU :
KEADAAN PLASENTA :
JUMLAH PERDARAHAN :
HECTING : ADA/TIDAK
KONTRAKSI UTERUS :
TFU SETELAH PERSALINAN :
KEADAAN BAYI :
TANGGAL/JAM LAHIR :
BB/PB :
D) RIWAYAT KB
KB YANG DIPAKAI :
LAMA PENGGUNAAN :
E) RIWAYAT PERNIKAHAN
USIA AWAL MENIKAH :
PERNIKAHAN KE : ISTRI KE :.. SUAMI KE :
LAMA PERNIKAHAN :
STATUS PERKAWINAN :
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


E. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a) NUTRISI
JENIS MAKANAN :
FREKUENSI MAKAN :
NAFSU MAKAN :
KEBUTUHAN CAIRAN :
b) ELIMINASI
BAK
FREKUENSI :
WARNA/BAU :
MASALAH :
PERUBAHAN SETELAH PERSALINAN :
BAB
FREKUENSI :
WARNA/BAU :
MASALAH :
PERUBAHAN SETELAH PERSALINAN :
c) POLA ISTIRAHAT / TIDUR
TIDUR SIANG :.. JAM
TIDUR MALAM :.. JAM
d) PERSONAL HYGIENE
MANDI : .X/HARI
PAKAIAN :..X/HARI
GENETALIA (IRIGASI VAGINA) :
F. RIWAYAT PRILAKU KESEHATAN
NAPZA :
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI :
MEROKOK :
NARKOBA/NARKOTIKA :
G. RIWAYAT LATAR BELAKANG BUDAYA:


...
..............................................................................................................................................