SKREENING GIZI PASIEN DEWASA

RS Prasetya Bunda Instalasi Gizi

Identitas Pasien Nama :

No RM :
Umur :
Pekerjaan :
Kamar/Bed :
Cara Pembayaran :

Tanggal Masuk
Diagnosa Klinis

Dokter Yg Merawat
Diet Waktu Masuk
Antropometri TB :
BB :
LILA :
IMT :
PERTIMBANGAN TERAPI GIZI

No Indikator Ya Tidak Keterangan

1. Perubahan BB
2. Nafsu makan Kurang
3. Kesulitan mengunyah &menelan
4. Mual dan Muntah
5. Diare dan Konstipasi
6. Alergi dan Intoleransi zat gizi
7. Diet Khusus/Modifikasi Diet
8. Enteral/Parenteral
9. Serum albumin rendah
10. RIwayat penyakit dahulu

KESIMPULAN PERLU / TIDAK ASUHAN GIZI LANJUT

Tanggal :
Tanda tangan
Ahli Gizi

( )
 ASUPAN GIZI/RECALL 24 JAM (SMRS)

RS Prasetya Bunda Instalasi Gizi

WAKTU/ BAHAN JUMLAH NILAI GIZI

MENU MAKANAN URT BERAT(gr) PENUKAR E P L KH
PAGI

SNACK
PAGI

SIANG

SNACK
SIANG

MALAM

JUMLA
H

KEBIASAAN MAKAN / SUPLEMEN /JAMU

 CATATAN ASUHAN GIZI LANJUT
RS Prasetya Bunda Instalasi Gizi

IDENTITAS Nama :
PASIEN Umur :
No RM :
DIAGNOSA KLINIS

ASSESSMENT DATA YG DIKUMPULKAN PENILAIAN

- - Antropometri :

- - Biokimia ( Lab) :

- Fisik & Klinis :

- - Riwayat Gizi ( Dietary history ):

-

- Client History
 DIAGNOSIS GIZI
a. Domain Intake

b. Domain Clinis

c. Domain Perilaku

INTERVENSI GIZI
a. Tujuan

b. Prinsip & Syarat Diet

c. Preskripsi Diet
Menghitung Kebutuhan Gizi

Standar Makan Sehari Makan pagi : 30%

E=

P=

L=

KH=

Makan Siang : 40%

E=

P=

L=

KH=

Makan Malam : 30%

 E=

P=

L=

KH=

Batas Toleransi

E=

P=

L=

KH

Bahan makanan Penukar

Bahan Makanan Jml Penukar E (kalori) P (gr) L(gr) KH(gr)

1. Nasi
2. Protein Hewani
- RL
- LS
- TL
3. Protein Nabati
4. Sayuran
- B
- C
5. Buah
6. Susu
- Tanpa Lemak
- RL
- Tinggi Lemak
7. Gula
8. Lemak
- Lmk jnh
- Lmk tdk jnh

TOTAL
Menu & Distribusi Makan Sehari

Jam Hidangan Bahan Makanan Jml Penukar

Distribusi Makan Sehari

Bahan Makanan
1. Nasi/Penukar
2. Protein Hewani
- RL
- LS
- TL
6. Protein Nabati
7. Sayuran
- B
- C
8. Buah
9. Susu
- Tanpa
Lemak
- RL
- Tinggi
Lemak
 10. Gula
11. Lemak
- Lmk jnh
- Lmk tdk
jnh

CATATAN MONITORING & EVALUASI DIET

IDENTITAS PASIEN Nama :

Umur :
No RM :
ASPEK DATA AWAL TANGGAL

ASUPAN MAKAN

ANTROPOMETRI

BIOKIMIA

FISIK-KLINIS

MASALAH GIZI/
CATATAN LAIN

PARAF AG