ASKEP GADAR DAN

PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR

RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Tn.M No Register : 32-80-32

Usia : 67 tahun Tanggal Masuk : 5-05-2016
Jenis Kelamin : Laki laki Diagnosa Medik : NSTEMI
Riwayat Kesehatan :
Klien masuk ICCU dengtan diagnose NSTEMI lateral, klien kiriman dari IGD
dengan keluhan nyeri pada bagian ulu hati, dengan kesadaran umum lemah compas
mentis GCS : E4 V5 M6, terpasang Tipe ventilasi binasal canul dengan O2 2 lpm.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. M
No. RM : 39-xx-xx
Tgl.Lahir : 07-12-1949
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICCU Laki-laki
Perempuan

Tgl : 15 12- 2016 Jam : 13.00

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya,

rekam medis
Rujukan : Tidak Ya,
RSUD H. SOSROATMODJO KAPUAS
Puskesmas.. Dokter
Diagnosis rujukan NSTEMI
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya
Pekerjaan Pasien :
.Pengrajin aksesoris

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
RR : 28 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : Binasal canul TV : - RR : - PEEP : - I:E : -
FiO2: -
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 72 x/mnt
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya,
c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : pervagina
Jumlah : - cc/jam
3 Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 5
o Verbal : 6
c. Kekuatan otot : 5 ( kekuatan utuh)

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : 79 cm
 b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 4 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 10,41 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : -

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya,

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : luka post op daerah
abdomen

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :
9 Alat Invasif yang digunakan
a. Drain / WSD : Tidak Ya, Warna - Jumlah - cc/jam
b. Drain kepala : Tidak Ya, Warna Jumlah - cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Komunitas yang diikuti : Tidak ada
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
Istri dan anak

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Menenangkan diri dengan doa sesuai kepercayaannya

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya,
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan.....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Distraksi relaksasi Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan .
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
 E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Ketika makan klien masih di bantu keluarga, kebutuhan personal hygen klien
masih di bantu perawat

F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Daerah abdomen bagian ulu hati Frekuensi : Tiba-
tiba Durasi : kadang- kadang
Score Nyeri (0-10) : 5 ( sangat menyedihkan )

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain
sebutkan..............

Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Usia >7 th Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 Pasien tidak
Usia >3 th th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A / I : 4-7 A /6 I : A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

Aktivitas Fisik
Emosi

Nafsu Makan
Konsetrasi

Lainnya-

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginka n dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak 0

b. Ya 1
+
Total skor 0
2. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :K; 3,1 mmoL/L Na: 131 mmoL/L Cl : 94 mmoL/l
Analisa Gas Darah : Sat O2 100 %
GDS : 162
WBC : 11,0
HGB : 15,2 g/dl
Flt : 142
Fungsi hati : Albumin 1,7 g/ dl
Fungsi Ginjal : Ureum Creatinin -
Faktor pembekuan : APTT - PTT -
Foto Thoraks :-

1. EKG : SR (Sinus Rytem)

HR : 84 x/menit

2. Dan Lain-Lain : spo2 : 100 %

Injeksi Arixtra 1 x 24 jam
Clopidogrel 1 x 15 mg
Aspilet 1x 80 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg

I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Senin Subyektif : Nyeri akut Gangguan iskemia
08-05-2017 - Klien (00132)
mengatakan
nyeri pada
bagian ulu hati
- Karakteristik
nyeri
P : Pada saat
berafas
Q : Nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian ulu hati
S: Skala nyeri 5
 ( sedang)
T : Kadang-
kadang

Objektf :
- Klien nampak
meringis
kesakitan
memegang bagia
ulu hatinya
- Saat diraba perut
klien agak keras

2 Subyektif: Intoleransi Ketidakseimbangan

- Klien aktivitas ( antara suplai dan
mengatakan 0092) kebutuhan oksigen
badan terasa
lemas

Obyektif:
Klien nampak
berbaring di tempat
tidur, lemah dan
lemas
TD : 120/70
R : 24
S : 36,4 CO
HR: 83
Klien terpasang tipe
ventilasi binasal
canul dengan O2 2
lpm

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berhubungan dengan Iskemia ( 00132)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen (0092)
 K. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 1. Pemberian analgesic Tujuan: 1. Pemberian obat

( Nic : 2210) Setelah dilakukannya anti nyeri dapat
2. Pengalihan distraksi tindakan keperawatan 1 x 15 mengurangi
relaksasi (5900) menit di harapkan nyeri nyeri
3. Pengaturan posisi berkurang atau hilang 2. Membuat klien
(0840) Kriteria Hasil (Noc): rileks dan
4. Manajemen Melaporkan nyeri dapat
lingkungan (6480) berkurang mengurangi
Menggunakan tindakan nyeri
penanganan nyeri apabila 3. Membantu
nyeri muncul klien dalam
Skala nyeri 3-0 perawatan diri
Tanda-tanda vital dalam 4. Pengaturan
rentan yang normal posisi
membantu
klien dalam
posisi yang
nyaman
o
2 1. Terapi O2 Tujuan : 1. Memenuhi
2. Monitor tanda-tanda Seteah dilakukan intervensi kebutuhan
vital 1 x 24 jam di harapkan oksigen klien
5. Perawatan tirah Kriteria hasil : 2. Tanda-tanda
baring Toleransi terhadap vital dapat
aktivitas mengetahui
Tanda-tanda vital dalam keadaan umum
batas normal klien

L. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Selasa 22.50 Terapi Oksigen S:-
09-05-2017 O : Tanda- tanda vital
TD : 127/66
R: 28 x/m
O2 : 2 LPM
T : 37, 5 Co
SPO2 : 95 %

08.30 Perawatan tirah baring S : Klien mengatakan

merasa lebih nyaman
 dan bersih
O : Klien nampak
bersih

09.30 Monitor tanda-tanda S: -

vital O: Tanda- tanda vital
TD : 77//50 mmHg
R : 24 x/mnit
Temp : 36,3 Co
HR :82

10.00 Pengaturan posisi S : Klien mengatakan

pasien nyeri masih ada
Karakteristik nyeri
P : Pada abdomen
bagian ulu hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
bagian perut ulu
hati
S: Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
O : Klien nampak
masih meringis

10.30 Pengalihan tehnik S : Klien mengatakan

distraksi dan relaksasi nyeri sudah berkurang
- Karakteristik nyeri
P : Pada abdomen
bagian ulu hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
abdomen bagian ulu
hati
S: Skala nyeri 2
T : Hilang timbul
2 O : Klien nampak
rileks

17.00 Pemberian anlgetik S : Klien mengatakan

nyeri sudah berkurang
- Karakteristik nyeri
P : Pada abdomen
bagian ulu hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
 abdomen bagian ulu
hati
S: Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
O : Pemberian obat
anti nyeri

14.00 Manajemen lingkungan S: -

O: Klien nampak tidur

14.30 Monitor tanda-tanda S:-

vital O : Tanda- tanda vital
TD : 99/57mmHg
R: 19 x/m
T : 35,0 Co

15.00 Pengalihan tehnik S : Klien mengatakan

distraksi dan relaksasi nyeri sudah berkurang
- Karakteristik nyeri
P : Pada abdomen
bagian ulu hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
abdomen bagian ulu
hati
S: Skala nyeri 1
T : Hilang timbul
O : Klien nampak
tenang

17.00 Pemberian obat S : Klien mengatakan

analgetik nyeri sudah berkurang
- Karakteristik nyeri
P : Pada abdomen
bagian ulu hati
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri pada
abdomen bagian ulu
hati
S: Skala nyeri 1
T : Hilang timbul
O : Pemberian obat
anti nyeri

17.10 Terapi oksigen O : Tanda- tanda vital

TD : 97/55
 R: 17 x/m
O2 : 1 lpm
T : 35, 5 Co
SPO2 : 100 %

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
1 S: Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
Karakteristik nyeri
P : Pada abdomen bagian ulu
Selasa 09-05-2017 hati
Q : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian perut
ulu hati
S: Skala nyeri 2
T : Hilang timbul
O : Klien nampak masih meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu 10-05-2017 S: Klien mengatakan merasa

masih sedikit lemas
O: Tanda- tanda vital
TD : 98/63 mmHg
R : 16 x/mnit
Temp : 35,0 Co
HR :71
A: Klien pindah ruangan
masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan
1 Rabu 10-05-2017 S: Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang
P : Pada abdomen bagian ulu
hati
Q : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R : Nyeri abdomen bagian
uluhati
S: Skala nyeri 1
T : Hilang timbul
O: Klien nampak tenang
A: Klien pindah ruangan
masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan

2 Kamis, 11-05-2017 S: Klien mengatakan merasa

sudah lebih nyaman lemas
berkurang
O: Klien nampak rileks
Tanda- tanda vital
TD : 102/59 mmHg
R : 18 x/mnit
Temp : 36,0 Co
HR : 71
A: Masalah teratasa sebagian
P: lanjutkan intervensi